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【摘要】 目的 探讨下斜肌不同手术方式对垂直眼位矫正效果的影响。方法 设计：前瞻性随机临床研究。研究对象和对照程度不同的双眼上斜肌麻痹患者86例，不同手术组和相同手术组（对照组）各43例。第一组:对伴有双眼上斜肌麻痹的患者，对上斜肌麻痹较重的一眼采用下斜肌后徙移位手术，对较轻的眼别施行下斜肌断腱手术；第二组:对两眼均施行下斜肌断腱手术。主要指标：垂直眼位正位率。结果 垂直眼位正位率采用不同术式组为86%，采用相同术式组为56%。两者比较统计学处理差异具有统计学意义。结论 对不同程度的上斜肌麻痹施行不同手术的术后效果，优于施行同一的下斜肌断键手术的效果，使不定量的下斜肌手术效果趋向于定量化。
【关键词】 垂直斜视；下斜肌；不同手术方式
现在常用的下斜肌减弱术式有下斜肌后徙移位术和下斜肌断腱术两种手术方式，用于上斜肌麻痹、分离性垂直斜视（DVD）等病症的治疗。虽然两种手术方式并非新内容，但缺乏进一步的深入定量研究。该研究通过对86例伴有双眼上斜肌麻痹（双眼麻痹程度不同）的斜视患者双眼分别采用不同术式进行手术，对术后垂直眼位进行观察比较得出结论，并阐述了下斜肌后徙移位手术的适应证。
1 对象与方法
1.1 研究对象 伴有双眼上斜肌麻痹的斜视86例，年龄1.5～41岁，平均13岁；双眼上斜肌麻痹程度不同（第一眼位垂直斜视度相差≥10△）；其中内斜视42例，外斜视44例；男49例，女37例。
1.2 手术方法 手术分两步进行，首先行双眼下斜肌减弱术，1周后行水平斜视手术。手术第一组：43例上斜肌麻痹较重的一眼行下斜肌后徙移位术［1］，另一眼行下斜肌断腱；手术第二组：43例行双眼下斜肌断腱。具体操作步骤，下斜肌后徙移位术：做结膜颞下象限切口，钩出下斜肌，将一根双针缝线穿过在近外直肌下缘的下斜肌两侧做套环缝线（套环距外直肌下缘约2～3 mm），剪下下斜肌将其固定在拟后徙处的巩膜上，缝合结膜切口。下斜肌后徙术的优点是可以根据下斜肌功能亢进的程度决定后徙量Parpe的规定，后徙6 mm是将离断的下斜肌前角缝线固定在下直肌附着点颞侧4 mm 的巩膜上，后角缝在颞侧7 mm的巩膜上，后徙10 mm 是将前角缝在下直肌附着点颞侧2 mm向后3 mm 处，后角缝于再向后3 mm处；第一组中，25例第一眼位垂直斜视度相差≥10△并≤20△，采取后徙6 mm 术式，18例第一眼位垂直斜视度相差>20△，采取后徙10 mm术式；对侧眼施行下斜肌断腱术：做结膜颞下象限切口，钩出下斜肌，分离肌间膜，钳夹剪断，烧灼止血。第二组43例均施行双眼下斜肌断腱术。
1.3 判断方法 术前两眼第一眼位垂直斜视度相差≥10△视为双眼上斜肌麻痹程度不同；术前两眼第一眼位垂直斜视度相差<10△视为双眼上斜肌麻痹程度相同（不在本研究之内），即使在下斜肌作用方向上差别很大，因为这种情况同做断腱就能取得良好的效果。术后垂直眼位正位标准：第一眼位双眼垂直眼位差距<5△，双眼下斜肌作用方向上无明显亢进（垂直眼位≤5△）。术后观察时间，1～3个月。手术1个月后垂直和水平斜视手术效果已基本稳定。
2 结果
定量手术组43例中正位37例，正位率86.05%；双眼相同手术组43例中正位24例，正位率55.81%。两组资料经χ2检验，χ2=9.53，P<0.05，差异具有统计学意义。见表1。表1 治疗结果
3 讨论
各种类型的斜视可伴发上斜肌麻痹，尤以婴儿性内斜视上斜肌麻痹（SOP）最为常见（22%～68%［2，3］），一般认为，上斜肌麻痹程度越重，下斜肌断腱解决问题就越大，但实践过程中发现，单纯下斜肌断腱对双眼下斜肌亢进程度差别较大的病例，矫正效果并不理想。该研究采用不同的手术方法分别对麻痹程度不等的两眼进行手术取得了良好的效果，使不定量的下斜肌手术效果趋向于定量化，手术正位率明显高于相同手术组，并进行统计学处理差异具有统计学意义（P<0.05）。本研究结果还表明:下斜肌后徙移位术无论采取哪种后徙术式，均比单纯下斜肌断腱手术解决的垂直眼位要更明显。伴有内斜视病例内斜矫正后，其垂直眼位多为正位和轻度过矫，伴有外斜视的病例外斜视矫正后，其垂直眼位多为正位和轻度欠矫。这可能与下斜肌在内转位时有利于作用发挥有关。第一眼位垂直斜视度≥30△者，单用下斜肌后徙移位手术亦难以解决垂直方面的不平衡，还应配合对侧眼下直肌减弱术来解决。伴有DVD者还应同时做双眼上直肌后徙术。下斜肌后徙移位术还用于伴有下斜肌亢进的DVD矫正手术［4］。
【参考文献】
1 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996，2940-2941.
2 Von Noorden GK.A reassessment of infantile esotropia.XLLIV Edward Jackson Memorial Lecture.Am J Ophthalmol，1988，105:1-10.
3 Ayati Tolun MD，Kemal Dikci MD，Abdullab Ozkiris MD.Long-term results of bimedial rectus recessions in infantile esotropia.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，1999，36:201-205.
4 甘晓岭，李巧娴，郭静秋.分离性垂直斜视的手术治疗.斜视小儿眼科杂志，2000，8:145-147.
作者单位：054001 河北邢台，邢台市眼科医院