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【摘要】 目的 分析糖尿病视网膜病变激光光凝术后并发症及相关处理。 方法 回顾性研究456例859眼科门诊糖尿病性视网膜病变激光治疗患者，对激光治疗后发生继发出血、黄斑水肿、视功能损伤等激光并发症进行总结、讨论。结果 本研究859眼，数千次治疗中出现继发出血9眼，占1.05%；黄斑水肿494眼,占57.51%。视功能下降767眼，占89.29%。黄斑水肿治疗后好转317眼,占64.17%。 结论 眼底光凝是目前治疗糖尿病性视网膜病变最为有效的方法之一，严格规范的治疗方式，合理的治疗时机，以及配合中西医药物，是减少激光并发症，保存中心视力,提高疗效的有用的途径。
【关键词】 糖尿病性视网膜病变;激光;并发症;治疗
Complication and treatment of laser photocoagulation on diabetic letinopathy
LI Sheng,PENG Qi,DAI Lijuan.Department of Ophthalmology,Chengdu Traditional Chinese Medical Hospital,Chengdu 610072,China
［Abstract］ Objective To analyze complications and related treatment on diabetic retinopathy with laser photocoagulation.
Methods Using retrospective study for diabetic retinopathy patients after laser therapy including 456 samples （859 eyes） to summarize complications of laser therapy such as secondary hemorrhage,macular edema（ME）,damage of visual function and so on.
Results This research was 859 eyes,in several thousand treatments:Appeared secondary bleeds 9 eyes,accounted for 1.05%;macular edema 494,accounted for 57.51%.The damage of visual function was 767,accounted for 89.29%.After treatment turning better macular edema 317,accounting for 64.17%.
Conclusion Retinal photocoagulation is the treatment of DR of the most effective way,strictly master the treatment and reasonable treatment of opportunity,in line with Chinese and Western Medicine drugs,is to reduce the laser complications,preserve visual acuity,improve the efficacy of useful ways.
［Key words］ diabetic retinopathy;laser therapy;complication;treatments
糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病的重要并发症，随着糖尿病发病率的增高，发生糖尿病性视网膜病变的人越来越多。据世界卫生组织统计表明,全球每年大约有300～400万人因此病致盲。糖尿病性视网膜病变已成为21世纪常见的致盲病之一。因此，治疗糖尿病性视网膜病变，寻找有效解决糖尿病性视网膜病变及并发症的药物和方法，保存视力是目前眼科界的研究重点之一。糖尿病性视网膜病变适时进行眼底激光光凝治疗，是世界上公认的、目前最有效的控制糖尿病性视网膜病变发展、减少糖尿病性视网膜病变并发症的一种方法。
糖尿病性视网膜病变的光凝治疗主要针对DR的增殖前期和增殖早期的患者，主要目的是使较大面积的视网膜被激光破坏,耗氧高的视锥、视杆细胞被耗氧低的瘢痕组织代替，减少组织的耗氧，减少视网膜新生血管的产生;光凝后的视网膜变薄,有利于来自脉络膜血循环的氧供应视网膜,从而改善缺血缺氧状态；有利于黄斑水肿的吸收，从而保护和提高视力。
DR 的激光光凝是靠激光器发出激光，通过光导纤维，经接触镜或眼内光纤到达眼底，是一种介入性治疗，由于激光的特性和DR病变程度及其他原因，在治疗过程中遇到不同的并发症发生。本研究旨在寻找激光光凝治疗DR时出现并发症的规律及并发症的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾2000年9月～2007年3月,我院或他院眼底荧光血管造影（FFA）确诊为DR的患者。其中门诊激光治疗的456例 859眼糖尿病性视网膜病变的患者。入选标准和治疗技术,采用多中心DR激光治疗推荐方法［1］。其并发症发生及治疗疗效观察以完成光凝或出现严重并发症停止光凝后2个月FFA或合并OCT复查者为纳入。
1.2 方法 绝大部分患者都是由一个医生操作，使用ND∶YAG 532眼底激光器，通过裂隙灯适配器，在全视网膜光凝镜或激光三面镜下完成治疗。
1.3 患者基本情况 DR光凝患者基本情况分布见表1。表1 DR光凝患者基本情况分布 注：光凝方式一般是局部或象限光凝；局部或象限+格栅样光凝；全视网膜光凝（PRP）；PRP+格栅样光凝；单纯格栅样光凝。
1.4 激光并发症出现情况 本研究所观察的激光后并发症的出现情况见表2。表2 激光后并发症出现情况 注：继发出血指激光治疗24 h内出血；黄斑囊样水肿指激光治疗后新出现或加重者；视功能下降指明显视力或视野变化，并且有前后记录者。患者在激光治疗过程中可以同时出现上述二项或三项并发症
1.5 并发症处理情况
1.5.1 继发出血 6例在激光过程中镜下发现出血，立即减低曝光量、照射出血点止血（量少者继续后续光凝；量多者停止激光），经过药物治疗血吸收后完成后续光凝；1例发生在激光后4 h，1个月后玻切手术；2例次日发现，其中1例药物治疗，1例玻切手术。
1.5.2 黄斑水肿 见表3。 表3 黄斑水肿处理情况
1.5.3 视功能下降 见表4。表4 视功能下降处理情况注：视功能下降包含明显出血和黄斑囊样水肿患者，以主述为主，视野和眼电生理检查未纳入本文。多数患者在光凝治疗后感视物变暗，视力轻度下降1～2排，休息并治疗1周后视力多可逐渐恢复，视物能力恢复或适应
2 结果
本研究859眼，数千次治疗中：出现继发出血9眼，占1.05%；黄斑水肿494眼,占57.51%。视功能下降767眼，占89.29%。黄斑水肿治疗后好转317眼,占64.17%。
由上显示，临床上最易发生的是视功能下降，危害最大的是激光导致的继发性出血和直接视力受损。其中原发或继发黄斑水肿是视力受损的重要原因。
3 讨论
3.1 激光光凝的不良反应及并发症
3.1.1 继发性出血可能与以下有关 （1）高能量、小光斑直接击伤视网膜小血管或毛细血管；（2）视网膜下新生血管较多，正常治疗时引起多点渗血；（3）个别妇女经期激光时不明原因出血。
3.1.2 近期视力下降和黄斑水肿加重 这是由于轻度激光光凝后的初期视网膜色素上皮水平的视网膜外屏障的破裂,液体由脉络膜毛细血管进入视网膜下间隙和视网膜，特别是黄斑附近一次光凝过多或过于集中。一般几天后就会逐渐减轻或消失，是眼底光凝的正常反应，与光损伤和视网膜光凝反应有关。
3.1.3 损伤黄斑中心凹 由于黄斑区水肿,或后极部因出血、渗出、萎缩等原因导致中心凹标志不明显,治疗时很易误伤中心凹。若光凝后即出现中心视力下降，可能是误伤黄斑所致。
3.1.4 视野缺损及旁中心暗点 由于神经纤维层受损和小血管闭塞所致,常见于光凝时间较长和光斑过多的患者。严重的视野缺损、视力骤降，可能是光凝导致继发性视网膜脱离。
3.1.5 色觉障碍 部分患者光凝后有色觉障碍或原有的色觉障碍加重。
3.1.6 脉络膜新生血管膜 应用氩绿或氩蓝－绿等激光，特别是应用50 μm光斑进行局灶性光凝微血管瘤后,可使能量聚集,产生的能量密度足以使Bruch膜破裂,穿透Bruch膜，产生脉络膜新生血管膜。因此低能量和直径大于200 μm的光斑可减少这一并发症的发生。
3.1.7 视网膜下纤维化 纤维化的发生可能是激光刺激了视网膜色素上皮增生所致，同样由小光斑、高能量密度的激光光凝所致,故也可以通过使用低能量和较大的光斑来避免。有的形成视网膜下纤维膜。
3.1.8 光凝斑进行性扩大 激光治疗数月或数年,激光斑周围色素上皮萎缩进行性扩大。如靠近中心,可影响中心视力下降。
当然以上原因可能与激光治疗本身有关，也有与疾病的发展和机遇等有关。
3.2 经验总结
3.2.1 在不能选择波长的情况下，总结出如下经验 （1）早期及时的光凝是减少并发症的先决条件。（2）在光凝时期，少用或不用扩血管、活血化瘀之类药物。
（3）避开妇女经期实施治疗。
（4）合并血液疾病患者要注意使用凝血药物。
（5）激光治疗后要强调避免剧烈运动。
3.2.2 光凝并发症的处理 （1）出血：即时少量的出血，可在镜下明显观察到出血点，此时将曝光量降低，立即封闭出血点，加压并停止继续治疗，一般可在次日调整能量后完成后续治疗；大量或治疗后继发出血，我们用加压包扎，门诊用中药生蒲黄汤凉血止血活血，3～5天后，改用活血化瘀的血府逐瘀汤或类似功用的中成药，由激光直接造成的出血，吸收都较快，若1个月后仍然无效再考虑玻切等治疗（参见相关文献［2，3］）。（2）黄斑水肿：用改良格栅样光凝，适当限制每次光凝的量,应用较低强度的光凝斑等,可减少近期的视力下降和黄斑水肿加重。并同时选择使用激素、消炎痛类药物，中药应用利水渗湿、活血化瘀药物。（3）视功能损伤：分次曝光，每次曝光控制在450点内，曝光量大或患者明显感觉视功能受损者，延长治疗密度，1周或2周治疗1次。PRP治疗分3～5次完成。可辅以补益肝肾、益气活血的中药，以及维生素E、B族维生素等药物。
眼底光凝是目前治疗糖尿病性视网膜病变最为有效的方法之一，严格规范的治疗方式，合理的治疗时机，以及配合中西医药物，是减少激光并发症，保存中心视力,提高疗效的有用途径［2，3］。
由于此研究是门诊资料回顾性总结，许多患者由于未能复查FFA，未纳入观察，对其结果有一定影响。
还有如角膜水肿、炎症、晶体损伤、玻璃体改变、眼压升高、EOG、ERG改变和暗适应的其他并发症的处理，尚需进一步研究。
【参考文献】
1 张惠蓉.视网膜病临床和基础研究.太原：山西科学技术出版社,1995,79.
2 周绿绿,李晟,王明芳.中药联合光凝治疗黄斑水肿的疗效观察.中国实用眼科杂志,2006,12（24）:1295-1297.
3 李晟,刘爱琴,廖品正.激光联合中药治疗糖尿病性视网膜病变的临床观察.中国实用眼科杂志,2002,20（4）:276.
作者单位：四川成都，成都中医药大学附属医院眼科 四川成都，成都中医药大学