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【关键词】 鼻泪管
吻合术泪小管断裂是眼外伤常见的急诊之一，如不及时吻合修复保持通畅，将造成永久性溢泪，影响患者的工作生活。早期直接在手术显微镜下行吻合术，已被认为是治疗泪小管断裂的标准方法［1，2］。我们自2004年2月～2007年6月对外伤性泪小管断裂58例（58眼）进行吻合并植入硬膜外导管支撑，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例中，男49例，女9例，年龄3～67岁。右眼32例，左眼26例。其中单纯性泪小管损伤52例，同时合并上泪小管断裂6例。拳击伤23例，摔碰伤14例，玻璃割裂伤3例，车祸复合伤16例，动物抓挠伤2例。伤后48 h内就诊51例，伤后48 h后就诊7例，最长1例为伤后6天就诊。
1.2 手术方法 除2例7岁以内儿童行全麻外，均用0.4％倍诺喜创口及泪小点表面麻醉，以2％利多卡因和0.75％布比卡因做滑车及眶下神经阻滞麻醉。麻药用量宜少以避免加重组织水肿，有7例患者表麻下即完成了手术。在显微镜直视下寻找泪小管鼻侧断端，新鲜泪小管断端在镜下呈灰白色半透明样喇叭口状，距离泪小管5 mm以内断端很容易找到，超过5 mm的要充分暴露伤口，在手术显微镜下用两把显微镊固定组织，按组织解剖结构分层寻找，断端处靠近泪囊者轻轻向上牵拉睑内眦韧带多能找到断端，必要时自上泪小点注水，即出现明显“泉涌”现象，从该泉涌处即可发现断端。扩张下泪小点，将带针芯硬膜外导管自下泪点插入，从泪小管颞侧断端穿出自鼻侧断端进入下鼻道，显微镜下吻合断端，5-0丝线间断缝合结膜及眼睑皮肤伤口，将导管固定于下睑皮肤。伴上泪小管断裂者除1例患者同法予以吻合外余仅行下泪小管吻合。术后处理：全身应用抗生素3～5天，7天后拆除皮肤及结膜缝线，3个月后拔管，拔管后每周冲洗泪道1～2次，共1个月。
2 结果
58例泪小管断裂患者，1例术后第3周自行将硬膜外导管拉脱，未到医院再次手术，致手术失败，泪小管闭塞。2例于术后2个月拔管，55例3个月拔管。随访1年无溢泪症状，泪道冲洗均通畅，治愈率98.3%。
3 讨论
本手术成功的关键在于泪小管鼻侧断端的寻找、支撑物的植入和固定及断端的确切吻合［2］。现将我们的体会总结如下：（1）关于断端的寻找文献上有多种方法，包括直视法、注水注气或注奶法、试探法、泪囊切开法、猪尾巴探针法等［3］，我们体会直视法最为简便和实用。一般新鲜创面泪小管断端处于游离状态，呈灰白色半透明样喇叭口状，在手术显微镜直视下仔细寻找多数可发现泪小管断端。对于组织水肿过重解剖层次不清者自上泪小管注水为一行之有效的方法，也方便易操作。另外寻找时需一定耐心，从浅层到深层逐步寻找，尽量少用器械于创口处操作，以保持创面原状，利于寻找。（2）在做硬膜外导管植入时，我们用针身长4 cm的5号球后针头距硬膜外导管盲端4 cm处穿刺一小口进入导管，球后针头较细恰能穿入导管，针尖达导管盲端，用此带针芯的硬膜外导管自下泪点进入。因泪小点直径通常为0.2～0.3 mm，而硬膜外导管直径为1 mm，故进入时会有困难，应用泪小点扩张器行下泪小点扩张，若仍难于进入，可用泪小管颞侧断端插入，自下泪小点穿出的方法来扩张下泪小点，拔出后可较容易自下泪小点进入，经由两断端，至鼻泪管后，通过球后针头注水，水可自导管侧孔流入鼻腔，以验证导管位于泪道内。拔出球后针头，将一定长度的导管送入下鼻道，以避免术后滑脱。（3）吻合泪小管断端时用8-0可吸收线缝合泪小管周围组织，管前壁、后壁、上壁各缝合1针，缝线不穿透泪小管管壁以防止损伤内皮导致瘢痕收缩，而致吻合口狭窄［4］。若组织水肿严重，断端难于拉拢时，可于周围组织行减张缝线再行吻合缝线打结以确保两断端对合。（4）缝合结膜、眼睑皮肤切口时亦应严密对合，尤其是睑缘和内眦部皮肤缝合要准确对位，以保证术后下泪小点正常引流功能，否则术后可引起伤口裂开、眦角畸形、泪小点外翻等［3～5］。（5）导管固定和拔管：因硬膜外导管有一定硬度，导管固定时注意方向，固定于眉心有豁开泪小点的可能，故我们均依其方向缝合固定于下睑皮肤。拔管应根据受伤时间、伤口损伤程度、组织缺损情况而定，我们有2例在2个月时拔管，其余全部在术后3个月拔管［4～6］。以使导管在泪小管中留置时间长些，以更好地起到扩张和支撑泪小管的作用。
【参考文献】
1 陈晓隆，高殿文，尹树国，等.47例外伤性泪小管断裂的手术治疗.中华眼科杂志，2000，36（4）：310.
2 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996，1086.
3 罗丰年，张磊，孙叙清，等.直视下泪小管断裂吻合术106例.国际眼科杂志,2008,8（3）:645.
4 张辉，张葳.泪小管断裂吻合术32例分析.眼外伤职业眼病杂志，2001，23（1）：99.
5 李清.泪小管断裂伤84例的临床处理体会.国际眼科杂志，2005，5（3）：581-582.
6 周江莉，张炬，陈鹏.泪小管断裂修复术的体会.眼外伤职业眼病杂志，2002，24（5）：583.
作者单位：116033 辽宁，大连市第三人民医院眼科