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【摘要】 目的 观察羊膜移植联合环磷酰胺治疗翼状胬肉的疗效。方法 154例179眼确诊为翼状胬肉的患者行羊膜移植术后联合环磷酰胺治疗。结果 患者均恢复良好，无一例发生性腺毒性生育畸形。结论 羊膜移植术后联合环磷酰胺治疗翼状胬肉是安全有效的方法。
【关键词】 翼状胬肉;羊膜移植;环磷酰胺;复发率
翼状胬肉是眼部常见的疾病，不仅影响视力而且影响美观，手术治疗是最有效的方法，但是单纯胬肉切除术后复发率20%～60%[1]，广大手术医师不断寻求减少复发率的措施。丝裂霉素强力抗增生作用已得到认可，但常有报道巩膜坏死、角膜溃疡等严重后果[2]。2004年3月至2008年12月衡阳市中心医院眼科采用羊膜移植术后联合环磷酰胺治疗翼状胬肉154例取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组154例179眼，男73例82眼，女81例98眼;年龄27～79岁。原发胬肉158眼，复发胬肉21眼，胬肉尖端浸润至角膜内2.5 mm以上，其中8例为鼻颞侧多发性胬肉。本组病例术前均无感冒、发热、急性传染病和眼部感染症状。
1.2 手术方法
1.2.1 羊膜来源 羊膜取自产前血清学检查HIV、HBV、HCV及梅毒螺旋体等均阴性的健康产妇剖宫产的非感染胎盘。羊膜的制备参考Tseng等[3]的方法，所有移植羊膜均为新鲜羊膜。
1.2.2 切除胬肉 表面麻醉加局部浸润麻醉下彻底广泛切除胬肉组织，尽可能少地损伤角巩缘干细胞。巩膜面烧灼彻底止血。
1.2.3 羊膜移植 取出羊膜放在40万u/L庆大霉素20 ℃～30 ℃无菌生理盐水中30 min。依照巩膜暴露面积剪出略大的羊膜组织，羊膜边缘超出角巩缘和结膜创缘2 mm，羊膜上皮面向上，结膜和羊膜均铺平整，用10-0无损伤线把结膜和羊膜边缘固定在浅层巩膜面，结膜边缘盖于羊膜之上。
1.2.4 术后处理 术眼结膜下注射庆大霉素2万u地塞米松2.5 mg，结膜囊涂金霉素眼膏并包好，每日换药，滴新霉素、地塞米松、润尔乐滴眼液。每日裂隙灯下观察角膜创面和羊膜植片的情况。角膜上皮修复后即滴200 mg环磷酰胺以20 ml无菌生理盐水配制的溶液3个月，每日4次每次1滴。术后前3个月每半月复诊，以后每3个月复诊。
1.2.5 评价标准 治愈：角膜、结膜上皮修复平整，术区结膜无新生血管形成，无增殖组织进入角膜内。复发：术区结膜新生血管形成，增殖组织进入角膜内。
2 结果
术眼刺激症状很轻，角膜创面修复时间3～7天，术后7～10天拆线，早期羊膜植片水肿，但平整，15天时植片开始上皮化，未见角巩膜坏死、溃疡和睑球黏连，无一例发生性腺毒性生育畸形。随访3个月～5年10眼复发，其中5眼为多发性胬肉(考虑多发性胬肉的手术创伤大，修复慢，角膜干细胞损失多)。复发率约5.5%，较传统术式大为降低。
3 讨论
翼状胬肉发病机制目前尚未完全清晰，但流行病学研究发现角膜缘干细胞变性和缺乏与之密切相关。自从Lee等用羊膜治疗眼表疾病成功以来，人羊膜被公认为一种具有革命性意义的生物材料[4]。研究证实人羊膜抗原性极低，羊膜与结膜具有相同的VI型胶原，与角膜基质有相同的整合素和VII型胶原，调节成纤维细胞的表达，抑制TGF-b1因子的表达。羊膜上皮产生或分泌抑制角膜新生血管的物质。羊膜产生或释放大量可溶性TIMP2，抑制血管内皮细胞的迁移和增殖[5]。羊膜本身能够产生刺激上皮化的各种因子，抑制蛋白裂解酶，减轻炎症反应，表达抗炎蛋白和抗新生血管蛋白，激活机体本身的调控机制[6]。术中应用羊膜覆盖暴露的巩膜减轻局部刺激症状，羊膜作为角膜缘健康的基质和基底膜利于结膜上皮细胞的分化和移行。环磷酰胺通过烷化作用与DNA双链交叉联结共价结合，破坏DNA结构和功能，抑制细胞生长繁殖[7]。虽然环磷酰胺的性腺毒性和骨髓抑制风险高，但是我们采用累积量极低200 mg，浓度极低10 mg/ml的环磷酰胺局部滴眼，154例中完全未出现此类严重后果。我们以羊膜移植术后联合环磷酰胺治疗效果满意，复发率大大降低，值得临床进一步应用和观察，但对环磷酰胺的远期疗效及副作用还有待进一步随访观察。
【参考文献】
1 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996，322.
2 丁小燕.丝裂霉素C对滤过性手术的影响.国外医学：眼科分册，2000，24(1)：21-25.
3 Tseng SC，Li D，Max S.Suppression of transforming growth factor beta isoforms.TGF-b receptor type II，and myofibroblast differentiation in cultured human corneal and limbal fibroblasts by a mniotic membrane matrix.Cellul Physiol，1999，179:325-335.
4 Sangwan VS，Matalia HP,Vemuganti GK,et al.Amniotic membrance transplantation for reconstruction of corneal epithelial surface in cases of partial limbal stem cell deficiency.Indian J Ophthalmol，2004，52(4):281-285.
5 马翔，Haydee Bazan，李军.羊膜培养液抑制角膜新生血管的实验研究.中华眼科杂志，2003，39(12)：753-756.
6 马翔，赵贵阳，沈健，等.羊膜上皮细胞培养液抑制角膜基质细胞凋亡的实验研究.眼科研究，2003，21(4)：383-387.
7 王丽媛，李彩霞.环磷酰胺致脑血管痉挛.药物不良反应杂志，2005，7(6)：429-476.