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【摘要】 目的 探讨自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C治疗翼状胬肉的临床效果。方法 自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C组19例(19眼)：在手术显微镜下切除翼状胬肉头部，用浓度0.2 mg/ml丝裂霉素C棉片放置巩膜创面3 min后，冲洗，行自体角膜缘干细胞移植;上方带蒂球结膜瓣移植组19例(20眼)：用11号圆刀片切除胬肉头部后行上方带蒂球结膜瓣移植。术后随访6个月~1年。观察两组术后复发情况。结果 自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C组19例。仅1例结膜充血明显，血管扩张，止于角膜缘。上方带蒂结膜瓣移植术19例(20眼)：2眼复发，1例结膜充血明显，血管扩张，未侵入角膜缘。结论 自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C组角膜创面愈合时间短，胬肉复发率低，临床效果较上方带蒂球结膜瓣移植好。
【关键词】 翼状胬肉;撕离术;自体角膜缘干细胞;移植;丝裂霉素C
翼状胬肉是眼科常见病，是一种慢性炎症性病变。其发生与环境因素，尤其是阳光、沙尘、干燥气候等慢性刺激有关[1]。多发生于内外眦角膜缘，发展到一定程度可引起散光和视力障碍，眼部不适感及美容问题。手术切除是常用的治疗手段。传统手术方式复发率高达20%~30%[2]。近几年来，翼状胬肉手术治疗方法多种多样，极大地降低了其复发率。笔者于2006年5月至2007年5月分别采用自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉系C与上方带蒂球结膜瓣移植术的方法治疗初发性翼状胬肉38例，术后随访6个月~1年，观察二者临床疗效。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2006年5月至2007年5月宿州市立医院眼科门诊进行翼状胬肉手术38例(39眼)，男11例(11眼)，女27例(28眼);年龄34~65岁，平均50岁;病程6个月~11年，平均6年;农民23例，工人4例，行政人员1例。39眼均为生长在鼻侧的初发性翼状胬肉。
1.2 手术方法 共38例(39眼)随机分为两组，自体角膜缘干细胞移植联合丝裂系C组19例(19眼);上方带蒂球结膜瓣移植术组19例(20眼)。两组均在显微镜下手术，麻醉方法相同。
1.2.1 自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C组 表麻下开睑器开睑，2%的利多卡因0.5 ml作胬肉体部结膜下浸润麻醉。显微镜下用有齿镊夹持胬肉头部，自头部前约0.5 mm处用尖刀剖切胬肉，在角膜同一板层分离胬肉越过角膜缘至巩膜。剪除胬肉头体部及结膜下组织直至泪阜处，彻底清除巩膜面变性组织，止血。用稀释浓度为0.2 mg/ml的丝裂霉素C棉片置于巩膜创面2~3 min，用生理盐水50~100 ml冲洗。在患眼鼻上方作以角膜缘为基底，与巩膜创面大小相当的结膜上皮瓣(尽量少带筋膜组织)，并向前分离至角膜缘内0.5 mm，使其带有薄基质层。将植片平铺于巩膜创面，使植片的角膜缘侧与创面的角膜缘侧相吻合。10-0尼龙线将植片缝合于结膜与角膜缘上，并带缝浅层巩膜使其固定密合，取植片区不做处理。
1.2.2 上方带蒂球结膜移植术 麻醉及胬肉头切除同自体角膜缘干细胞移植组。巩膜创面止血后，在巩膜暴露区上方球结膜下注射适量麻药，使球结膜隆起，用剪刀分离切口旁的球结膜下组织，视胬肉切除缺损区大小，在颞上方球结膜下作放射状切开，分离结膜及筋膜，沿角膜缘及上方平行于角膜缘剪开球结膜，使之成为带蒂的球结膜瓣。将结膜缘移位平铺于巩膜创面上，用10-0尼龙线将结膜瓣与创面结膜间断缝合，角膜缘侧结膜则固定缝合于距角膜缘约3 mm浅层巩膜上，取植片区不做处理。
1.2.3 术后处理 术毕涂金霉素眼膏。2日后换药，每日换药。术后2日起滴重组人表皮生长因子滴眼液、润舒滴眼液、双氯芬钠滴眼液及金霉素眼膏。第三天加用地塞米松滴眼液，7天拆除缝线，持续点眼1~2个月，门诊随访6个月~1年。
1.3 疗效评定标准 治愈：角膜创面愈合，光滑、透明或留有极薄云翳，移植片存活。复发：结膜充血，局部组织增生，角膜面新生血管及胬肉组织侵入。
2 结果
术后早期，两组均出现不同程度的异物感，畏光、流泪，1周后症状消失。角膜上皮3~5天愈合，平均4天;植片植床48 h内水肿，充血明显，1周后水肿消退，充血减轻，植片平覆，存活，3周后与周围边界差异不明显。随访期间，自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C组19例(19眼)：无复发，无巩膜溶解、坏死，无睑球黏连。仅1例结膜充血明显，血管扩张，止于角膜缘。上方带蒂结膜瓣移植术19例(20眼)：2眼复发，1例结膜充血明显，血管扩张，未侵入角膜缘，无睑球黏连。
3 讨论
翼状胬肉是以纤维血管组织慢性增生为特征的眼科常见病，多发生于睑裂处内外眦角膜缘，因此处暴露机会较多，且角膜缘干细胞分布少，易受风沙、日光，特别是紫外线等环境因素或理化因素的刺激，使局部干细胞受损或功能障碍，转向分化作用消失。而角膜上皮的修复和更新源于角膜缘基底层干细胞的增生分化。正常情况下，角膜缘部的增生抑制了结膜上皮及血管向角膜的侵入，当角膜缘干细胞缺乏或功能下降时，这种屏障功能的障碍致使结膜组织侵入，新生血管形成[3]。纤维母细胞的增生和淋巴组织、浆细胞浸润而形成胬肉[4]。至今，手术仍是治疗翼状胬肉的主要手段，但传统的手术方式复发率较高，Vaniscotte曾于1986年报道不同手术方法的成功率：单纯切除一次成功率为59%，切除加球结膜移植为82%，切除加自体结膜转位移植为87.5%[5]。翼状胬肉复发的机制，亦因角膜缘干细胞功能受损或丧失，使正常的眼表生理环境失衡，角膜结膜屏障功能破坏，局部球结膜组织增生肥厚和胶原纤维变性，侵入角膜前弹力层，甚至基质层。亦有学者认为翼状胬肉的发生与复发均与肥大细胞反应有关[6]。由此可见，重建正常的眼表生理环境，恢复翼状胬肉发生前的平衡状态，是防止翼状胬肉发生的关键所在。本组所采取的翼状胬肉撕离加自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C方法，恰符合该宗旨。自体角膜缘干细胞移植为胬肉受损区直接提供了干细胞，通过移植后的角膜缘干细胞的增生移行，获得角膜上皮修复，恢复眼表的完整性。丝裂霉素C是一种从头状链真菌中提取的抗肿瘤药物，可以使细胞的DNA解聚，抑制增生细胞DNA的复制[7]。虽然丝裂霉素C有可使巩膜坏死、溶解等不良反应，但只要掌握好其浓度及放置于巩膜时间，可以取得良好效果，而把其副作用降至最低，本组术中一次性应用浓度为0.2 mg/ml丝裂霉素放置巩膜上≤3 min，可以有效抑制成纤维细胞增生，从而抑制纤维血管组织向巩膜及角膜缘的生长，起到防止胬肉复发的目的。有学者用该方法行翼状胬肉手术19眼，无复发，且无巩膜溶解、坏死，无睑球黏连。上方带蒂球结膜瓣移植术，结膜瓣覆盖巩膜暴露区，也可以阻止纤维组织生长[8]。使角膜缘干细胞有机会复苏，形成角膜缘屏障，在一定程度上恢复了翼状胬肉发生前的平衡状态，阻止了胬肉的复发，本组用该方法行胬肉手术19例(20眼)，2例复发，无睑球黏连。
综上所述，自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C的手术方法，更有利于角膜缘功能的重建，角膜再创伤的修复，联合丝裂霉素C的作用加强防止胬肉复发，该手术方式临床效果优越于上方带蒂球结膜瓣移植术。
【参考文献】
1 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学,第2版.北京：人民卫生出版社，2002，308.
2 严密.眼科学,第4版.北京:人民卫生出版社，1996,69.
3 邓文香，刘凌.自体角膜缘干细胞移植联合贝复舒治疗翼状胬肉.眼外伤职业病杂志，2002,24(6):692-693.
4 闫宗尤，寇兴斌，曹诗红.改良自体角膜干细胞移植术治疗翼状胬肉初步观察.眼外伤职业眼病杂志，2000,22(6):704.
5 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996,1322.
6 柳林，杨德旺，郭容,等.翼状胬肉与肥大细胞和淋巴细胞.实用眼科杂志，1993,11(6)：339-340.
7 刘阳.翼状胬肉发病其机制的研究.国外医学：眼科分册，1999,23(4):203-208.
8 王淑华.胬肉的治疗方法.中国实用眼科杂志，2003,20(12):891-893.