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【摘要】 目的 评价治疗声带良性病变的几种术式，比较各种术式的疗效及不良反应发生率。方法 对2007年1月以来的192例声带良性病变患者进行随机分组，分别采用局麻电子喉镜、全麻显微支撑喉镜、全麻经喉罩电子喉镜下声带息肉切除术，比较手术疗效及不良反应发生率。结果 三种治疗方法的疗效差异无显著性，显微支撑喉镜咽部损伤发生率明显高于喉罩电子喉镜。结论 三种手术方式各有优点，又都存在不同的局限性，全麻经双腔喉罩电子喉镜手术相对优于其他两种术式。
【关键词】 声带良性病变;电子喉镜;喉罩;支撑喉镜;疗效;不良反应
The choice and comparison of treatment effect:some operation types of vocal cord benign lesions
GUO Jialiang,WANG Yuan,SUN Qiang,et al.Department of Otorhinolaryngology,Tianjin TEDA Hospital.,Tianjin 300457,China
Objective To evaluate some operation types of vocal cord benign lesions and compare their treatment effect and adverse reaction.Methods 192 cases of vocal cord benign lesions from Jan 2007 were randomized.There were three operation types of vocal cord benign lesions:video laryngoscope under local anaesthesia,selfretaining laryngoscope under general anaesthesia,video laryngoscope by the proseal laryngeal mask airway under general anaesthesia.To compare their treatment effect and adverse reaction.Results The effects of three treatments were analyzed with no significant differences.The rate of pharynx injury under selfretaining laryngoscope was higher than that under video laryngoscope by the proseal laryngeal mask airway.Conclusion There were advantages and limitations of three operation types.Video laryngoscope by the proseal laryngeal mask airway under general anaesthesia is better than other two types.
[Key words] vocal cord benign lesions;video laryngoscope;laryngeal mask airway;selfretaining laryngoscope;treatment effect;adverse reaction
目前,国内外对声带息肉的治疗多采用局麻或全麻支撑喉镜下手术，它们各有明确的局限性和手术禁忌证，手术医师或麻醉医师都颇感棘手。手术操作不当损伤声带肌，可使声带局部瘢痕形成，声带边缘不平整，导致发音障碍[1]，手术切除不彻底，易致病变残留或复发，影响手术效果。现代嗓音外科对手术疗效的评判已从过去只要求恢复正常解剖结构发展为要求恢复声带功能[2,3]。现将2007年1月以来，笔者对192例声带良性病变患者，随机分别采用局麻电子喉镜、全麻显微支撑喉镜、全麻经喉罩电子喉镜下声带病变切除术，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 192例患者主要症状均为嗓音嘶哑，病程3个月～2年;男84例，女108例;年龄24～56岁，平均47.3岁。均经耳鼻咽喉常规检查，纤维喉镜或电子喉镜检查了解声带病变的部位、大小、声带活动情况及声门闭合情况，确诊为声带良性病变。单侧168例(占87.5%)，双侧24例(占12.5%);位于声带前中1/3交界部181例(占94.27%)，位于声带中1/3及后1/3部11例(占5.73%),病变形状及大小似大米粒至黄豆不等。
1.2 方法 (1)对声带较小息肉、囊肿、声带小结、广基息肉或声带肥厚不超过声带全长1/3者98例采用Olympus BF260纤维电子喉镜在电视监视下手术。术前30min肌肉注射阿托品0.5mg,1%地卡因向鼻腔、口咽及下咽部喷雾,行黏膜表面麻醉，每隔5min1次,共3次,并向鼻腔喷入1%麻黄素液,以收缩鼻黏膜。手术时患者取坐位,经鼻腔插入纤维喉镜,暴露声门时再经纤维喉镜活检口向声门滴入1%地卡因2～3次,每次1～2ml，麻醉满意后插入活检钳,对有蒂息肉可将钳口前后张开，与声带平行钳取息肉。对广基息肉或声带肥厚,可将钳口张开,与声带呈一定角度,靠近患侧声带，活检钳一叶压住增生物根部钳取肿物,残留部分可继续钳取,直至声带边缘修平。对声带囊肿一般先夹开囊壁，使囊内容溢出,再将囊壁取尽。术后休声,服用抗生素及糖皮质激素1周，同时行雾化吸入疗法。(2)对46例声带较小息肉、囊肿、声带小结、广基息肉或声带肥厚不超过声带全长1/3者，进行全麻经喉罩电子喉镜下切除声带息肉手术。患者全麻准备完全，取仰卧位，头颈部处于正中位，经口放入双腔喉罩(proseal laryngeal mask airway,PLMA)，给气囊注空气，经双腔管接头与通气环路连接麻醉机经通气导管三通接头操作孔导入Olympus BF260电子喉镜在电视监视下手术。采用专用活检钳进行手术，直接钳取声带息肉及声带小结。术后声带休息禁声7～10天,多做深呼吸以防声带粘连。术后口服抗生素和激素治疗2～3天，1周后复查。(3)对48例巨大声带息肉、声带息肉样变、声带增生病变累及声门下进行显微支撑喉镜下手术。术中采用全麻气管插管,插入喉镜暴露声门后安装支撑架及护胸板，旋紧支撑使声门及前联合充分暴露，再将手术显微镜对准声门，调节焦距，看清声门及声带增生物。手术时可根据病变情况使用显微喉钳、喉剪、钩、刀等器械,双手进行操作,术中应注意分清肿物与声带正常组织的分界,勿损伤正常声带。如声带肥厚、广基息肉可在病变组织边缘切开黏膜，行黏膜下分离，切除增生病变。术后嗓音休息,静脉输液抗生素及糖皮质激素，每日行雾化吸入疗法1～2次。
1.3 疗效判定 痊愈：无声嘶，声带光滑，病变完全消失，色泽正常，声带闭合及运动正常;好转：发声正常或轻度声嘶，声带病变基本消失或少许残留，表面散在充血，声带闭合正常或有裂隙，声带无粘连;无效：仍有声嘶，声带残留较多病变组织，声带充血或声带原有粘连仍存在，声带闭合不全。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，手术成功率及其他指标的比较采用行列表资料的χ2检验;进一步分析两个率之间的差异时应用χ2分割法;由于部分指标n<40且有T<1，因此两两比较率之间差异时，应用Fisher确切概率法进行[4]。
2 结果
本研究结果显示：三种治疗方法的疗效指标如声带恢复情况良好率、声门闭合良好率和总有效率差异无显著性(χ2=0.192,P>0.01);接受显微支撑喉镜和喉罩电子喉镜治疗的患者均无法耐受手术的情况出现，但局麻电子喉镜有4例患者因喉痉挛无法完成手术;喉罩电子喉镜手术的舌神经损伤和喉痉挛发生率均为0;显微支撑喉镜咽部损伤发生率明显高于喉罩电子喉镜(χ2=46.53;P<0.01，见表1)。表1 治疗声带良性病变切除术的疗效及不良反应指标统计 (%)
3 讨论
3.1 间接喉镜手术特点 自20世纪80年代以来，由于医疗仪器、电子技术和光源的不断发展改进,使嗓音外科的范围与质量有了飞跃发展。间接喉镜手术在20世纪70、80年代兴起并普及,近十余年来已逐渐被纤维喉镜手术取代，但间接喉镜手术简单、经济、不需特殊条件，在许多尚无纤维喉镜的基层医院仍有广泛应用价值。新的手术方法已逐渐取代了传统手术。使喉科医生有可能根据患者全身和声带良性增生病变的具体情况，为患者选择适宜的手术方法[5]。
3.2 纤维喉镜手术特点 纤维喉镜下手术在局部麻醉电视监视下进行，光源明亮且视野大而清晰，容易彻底切除声带良性增生病变，且对组织损伤微小，故术后声带充血、肿胀等反应轻，手术时间短。一般在门诊即可进行手术。对肥胖、颈部短粗、张口困难及颈椎病患者，选择纤维喉镜手术较其他术式容易暴露声带病变;对高龄和有心脑血管疾病的患者，纤维喉镜手术也应是首选方式。但纤维喉镜钳头较小，不适合切除巨大的声带良性增生病变[6,7]。另外，声带息肉或声带小结通常可采取表面麻醉来完成手术，容易出现麻醉不全，喉痉挛及麻醉不良反应等,并有一定的手术失败率[8,9]。
3.3 全麻支撑喉镜手术特点 全麻显微支撑喉镜视野清晰，实现了微创治疗 术中声带处于静止状态，可在直视下对绝大多数声带病变都可进行手术操作，可以做到比较准确地彻底切除病变，手术成功率高;可不伤及正常组织，故对正常组织的形态和功能影响很小。因此患者术后功能良好[10]。目前已经广泛的开展，但是该疗法具有一定的局限性和手术禁忌证：首先是不能处理声带后部及披裂间病变;其次是对肥胖、颈部短粗、小下颌和舌体肥厚患者难以完全暴露声门，因此术中支撑喉镜常常损伤患者咽部，进而导致手术困难[11～13];最后是显微支撑喉镜手术要求在全麻下进行手术，导致患者的诊疗费用昂贵，不利于普遍开展常规治疗。
3.4 注意事项 为了克服上述术式的不足，本研究应用全麻经双腔喉罩电子喉镜下声带息肉切除术，避开了全麻支撑喉镜显微手术的局限性和禁忌证。较好地解决了临床上这一棘手问题。(1)电子喉镜能很容易沿着喉罩的弯曲导入，避免了因麻醉管道发生移位、受压变形而出现潜在的麻醉风险，尤其对颈短、颈部活动受限、舌体过高等直接喉镜检查困难者尤为适宜。具有扩大手术治疗适应证范围的临床价值。(2)应用双腔喉罩进行全麻气道管理，既可消除对喉部和气管的非生理性刺激。这是因为：双腔喉罩是在经典型喉罩基础上增加了食管通道和后部支撑充气套囊装置，使气道密闭性能更好;其气管通道采用加强型气管导管的管壁设计，可任意弯曲而不折瘪;与气管通道平行的食道通道，可随时插入胃管引流胃内容物，能有效地防止血液流入胃内，从而明显减少预防误吸、术后恶心和呕吐等的发生。在拔除喉罩时，不刺激气管，不会引起患者呛咳、躁动等情况，降低了副损伤的发生率。(3)全麻经喉罩电子喉镜下声带病变切除手术时，由于电子喉镜配置电脑图文工作站，具有图像清晰和术者操作便利的优势。患者手术过程中舒适度大大提高，通气充分;声门周围组织未受到支撑喉镜的牵拉，对咽部刺激很轻微，也未受到气管插管的刺激，杜绝了插管过程对声门息肉的接触，甚至影响切割。因此，手术过程中患者肌肉松弛、声带固定，由于无气管插管的阻碍，术野暴露清晰，且血流动力学维持平稳。给予术者足够的操作时间和空间、更加清晰的手术视野。对于超过活检钳最大咬切范围的声带息肉则需多次钳取，声带病变可切除彻底。本研究的结果显示全麻经双腔喉罩电子喉镜手术具有极高的成功率和无明显并发症的优势，也证实了上述观点的正确性。
综上所述，三种手术方式各有优点，又都存在不同的局限性，具有一定程度的互补性。全麻经PLMA喉罩电子喉镜手术具有疗效明显，操作简单，血流动力学平稳，能维持有效通气，密闭性好和术后并发症少等优点[14]。当然，有少数患者的声带增生病变手术切除虽很成功，但由于发声方法不正确，仍不能获得十分满意的发声效果，这就应在术后进行发声矫治[15,16],以促进嗓音恢复。
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