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【摘要】 目的 分析对结核性脑膜脑炎采用高位蛛网膜下腔留置导管注药术的疗效。方法 对31例结核性脑膜脑炎患者，随机分为两组，治疗组16例，对照组15例，观察统计其治愈率、复发率、病死率以及椎管注射法所致局部损伤和穿刺失败的情况。结果 两组治愈率比较，χ 2 =0.36，P>0.05，差异无显著性。复发及无效率比较，χ 2 =5.04，P<0.05，差异有显著性。病程缩短比较，χ 2 =8.67，P<0.01，差异具有显著性。结论 高位蛛网膜下腔留置导管注药术治疗结核性脑膜脑炎，可降低复发率、病死率、明显缩短病程，为临床治疗该病开辟了一条有效新途径。
关键词 留置导管 注药治疗 结核性脑膜炎
Study of31cases of using duct through the cobweb membrane to inject medicament to cure tubercular meningitis
Li Huirong，Cao Hanchang，Zhu Guifang，et al.
Department of Pediatrics，Xingyuan Hospital of Yulin City，Shanxi719000.
【Abstract】 Objective To analyse the curative effect of using stayed duct through the cobweb membrane to inject medicine to cure tubercular meningitis.Methods Stochastically31patients with tubercular meningitis were divided into two groups:Curing group:16people，Comparing group:15people Observe and make statistics of its cure rate，relapse rate and mortality observe and maker statistics of the partial damage else with failing to puncture made by injection through vertebra to meninx.Results The two groups’care rate:χ 2 =0.36，P<0.05，means no significant differance in the two ways.The two groups’relapse rate and avail rate:χ 2 =5.04，P<0.05shows clinical significance.The decrease rate of the course of disease:χ 2 =8.67，P<0.01，indicates and especially effective clinical significance.Conclusion The technique:using stayed duct through the cobweb membrance to inject medicament，can reduce the rate relapse and death，apparently decrease the course of disease，make a hew effective approach for curing tubercular meningitis clinically.
Key words stayed duct therapy of inject medicament tubercular meningitis
对于儿童结核性脑膜脑炎，椎管注射是一种行之有效的治疗手段，但在多年常规治疗中，往往因反复穿刺致局部损伤及感染，穿刺失败，危重病人不能及时穿刺治疗，造成临床治愈率下降，延长病程，复发率、病死率增高等。笔者在临床实践探索中采用高位蛛网膜下腔留置导管术注射治疗，选取31例，随机分为治疗组和对照组，观察得出该治疗术减少了上述副作用，降低复发、病死率。患儿乐意接受，从而坚持疗程，缩短病程，为临床治疗结核性脑膜脑炎开辟了一条有效新途径。
1 临床资料
随机入选31例，分为两组。治疗组16例，男10例，女6例，年龄1～3岁4例，3～6岁4例，6～12岁8例，临床症状:头疼、反复呕吐的颅内压升高为主要表现8例，脑疝形成3例，反复高热不退，脑脊液检查确诊者6例，有明显结核中毒症状者6例。脑电图异常13例。对照组15例，男8例，女7例，年龄2～6岁8例，6～10岁7例，临床症状:头疼、反复呕吐高颅压为主要表现7例，脑疝形成1例，情志改变、结核中毒症状者7例，脑电图异常7例。31例均行脑脊液常规，生化检查及脑脊液细胞学检查。常规:外观微混15例，呈粘冻状10例，呈毛玻璃状6例。细胞计数:100～800×10 6 /L;淋巴，60%～88%;中性，15%～30%。生化:蛋白0.5～3g/L;氯化物90～100mmol/L;糖2.0～2.6mmol/L。脑脊液细胞学检查:细胞计数:100～800×10 6 /L，小淋巴细胞:22%～40%，大淋巴细胞:0～3%，激活单核细胞:17%～20%，吞噬细胞:0～1%，一般单核细胞:30%～60%;嗜酸细胞、脑脊液抗酸染色阳性9例。PPD试验31例均呈强阳性反应。以全国儿童和青少年结核病防治讨论会的（1980年10月）结核性脑膜脑炎为诊断标准 ［1］ 。治疗组采用高位蛛网膜下腔留置导管注药、对照组采用常规椎管穿刺注药术，注药剂量相同，同时均并用抗痨，对症治疗。
2 方法
治疗组选用AS-E型硬膜外麻醉穿刺包（扬州华爱医疗器械有限公司生产），取胸10、11椎间隙为穿刺点，局部常规消毒，行无菌技术操作，5%利多卡因2ml局麻下，穿刺针（内径1mm）垂直皮肤进针，入蛛网膜下腔，退出针芯，导入硬膜外麻醉导管3cm，退出穿刺针，局部包扎，导管远端连接导管接头，固定于背腰部，注药方法:用5ml一次性注射器吸取药液，去导管接头，导管远端酒精消毒，流出脑脊液约2～3ml，连接注射器，缓慢注入药液，再吸取生理盐水2ml，缓慢推入，连接导管接头。
药液配置:小于3岁用异烟肼0.025g+地塞米松1.25mg;大于3岁用异烟肼0.05g+地塞米松2.5mg。于第1、2周，每日1次，第3周起隔日1次，连用2周后每周1～2次，7～10天更换导管1次，脑脊液细胞学检查确定疗程。
对照组选常规腰穿包，第2～3腰椎间隙或3～4腰椎间隙为穿刺点，常规消毒，5%利多卡因2ml局麻下，用9～12号腰穿针穿刺，入蛛网膜下腔后流出脑脊液2～4ml，注入药液，剂量同治疗组，退出穿刺针局部包扎，第1～2周，隔日1次，第3周起，每周1～2次，据脑脊液细胞学检查确定疗程。
综合治疗:两组无差异。（1）对症治疗。抽搐: 给镇静处理，高颅压给予高渗性脱水剂，脑疝形成者用20%甘露醇1.0g/kg+速尿1mg/kg+白蛋白。（2）抗痨治疗:雷米封每日15mg/kg，前半月静脉及口服各1/2量突击治疗后均为口服，总量不大于0.4g/d;利福喷啶:5mg/kg，每周1次;吡嗪酰胺:20～30mg/（kg·d）;乙胺丁醇:15～25mg/（kg·d），分2次口服。（3）恢复脑细胞功能:脑活素、胞二磷胆碱。
3 结果
疗效判定标准 ［1］ （全国儿童和青少年结核病防治讨论会，1980年10月）:痊愈:临床症状消失，脑脊液完全正常，疗程结束后观察2年无复发者。好转:临床症状消失，脑脊液基本恢复正常。无效:临床症状、脑脊液未见好转或恶化者、复发者。治疗组:1周临床症状消失，5周脑脊液检查恢复正常15例，1例:1岁，因昏迷6天，家长放弃治疗。余均治疗6周后出院，仍给维持治疗，每月复查1次，并行脑脊液检查，椎管注药。仅1例合并肾绞痛，住院行碎石、排石、抗炎治疗半月痊愈。治愈率93.8%，10例已恢复学籍，无1例复发。疗程1年6个月14例，2年1例。对照组:经治疗1周临床症状消失，6周脑脊液恢复正常5例，8周脑脊液恢复正常10例。放弃治疗4例，复发2例，死亡1例，故治愈率73.2%，疗程:1年6个月5例，2年10例。其中椎管注射穿刺失败41例次。穿刺注药引起不适感（疼痛、发麻、膀胱括约肌松弛致尿失禁）60例次。两组比较:治愈率χ 2 =0.36，P>0.05差异无显著性。无效、复发率χ 2 =5.04，P<0.05差异有显著性。疗程:χ 2 =8.67，P<0.01差异有显著性。
表1 两组治疗结果比较 例（略）
4 讨论
结核病0～14岁发病率为9.6% ［2］ ，儿童因机体免疫力低，局限病灶能力差，血脑屏障功能差，易诱发结核性脑膜脑炎，其在临床上分3期:早、中、晚期。儿童由于上述生理因素，且婴、幼儿及低龄儿童不能明确表达不适感，故往往病程进展延误了早期最佳治疗时间。治疗该病临床除常规应用:H（雷米封），R（利福平），Z（吡嗪酰胺），E（乙胺丁醇），K（卡那霉素），P（对氨基水扬酸钠）等抗痨较强，易透过血脑屏障的第一线、第二线杀抑菌剂，从而可保持脑 脊液中药物浓度。选用鞘内注射异烟肼、地塞米松增加脑脊液中异烟肼浓度，起到杀菌最有效作用。同时充分利用激素的非特异性4抗作用 ［3］ :①抗炎:减少毛细血管壁与脑细胞膜的通透性，减轻炎症及渗出物，减轻脑水肿，降低颅内压。②抗纤维:减少脑脊液循环通道的粘连梗阻，减少脑积水后遗症。③抗中毒:可使高热迅速下降，昏迷患者苏醒。④抗过敏:可以预防结核药物的过敏刺激作用。
但因儿童往往不配合且椎间隙窄，反复穿刺易引起局部组织损伤，故临床上出现:（1）穿刺失败。（2）患儿痛苦较大。（3）穿刺刺激相邻神经及针尖位置不准确易致双下肢放射性疼痛。（4）局部反复穿刺易感染，给患儿造成恐惧心理或因危重病儿由于体位关系易致呼吸道梗阻加重脑缺氧，故往往使治疗不能规律进行。为了改变上述诸因素所致的不能坚持疗程，防止意外事故发生，减轻患儿痛苦，提高治愈率，缩短疗程及住院天数，减少复发率、病死率，我们在临床实践中探索出采用胸10～11椎间隙行蛛网膜下腔留置导管术治疗儿童结核性脑膜脑炎，并取得了可靠疗效。治疗及对照组进行比较、观察、研究:治愈率，对照组为73.2%，治疗组达93.8%，缩短疗程平 均4个月，χ 2 =8.67，P<0.01，降低了复发及病死 率，χ 2 =5.04，P<0.05，差异具有显著性。且认为该治疗方法杜绝了反复穿刺所致的失败及痛苦，减少了并发症，杜绝了危重患者穿刺体位所致脑缺氧及窒息意外，同时可随病情变化进行脑脊液放液降压及注液治疗脑疝。故高位蛛网膜下腔留置导管注药术为临床治疗结核性脑膜脑炎开辟了一条新途径。
参考文献
1 李兴华，王荣国.儿科