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【摘要】 目的 探讨影响体液失调章节教学质量的因素，以便改进教学方法，提高教学效果。方法 应用与不同层次学生座谈，系统复习、比较各科教材内容，分析学生试卷等方法，以了解此章节教与学的难点。结果 学生反映学习难点是内容难记、溶液标度难换算、补液公式难理解;前、后期教材编写中均存在某些不足之处;学生考试成绩不够理想，基本知识、基础理论掌握不牢。结论 应修订教材中某些不足之处;前、后期教学要相互兼顾、加强交流;溶液组成标度换算及补液公式是学习难点，应讲深、讲透;对实习医师、硕士研究生、住院医师可进行融汇前后期知识的专题讲座，强调如何将所学知识用于临床实际。
关键词 水电解质代谢 酸碱平衡 教学 质量控制
体液失调是临床各科均可以见到的一种病理生理状态，是医学生和临床医生必须掌握的基础理论知识之一。尽管在医学本科教学中从公共基础课、临床基础课到临床课反复讲授这一内容，仍然是学生学起来、老师教起来、医生用起来还是觉得比较难。本文拟对影响此章节教学质量的因素作一剖析。
1 材料与方法
1.1 召开座谈会、了解学习难点 分别召开本科三年级已学过此章节的学生、正在生产实习的五年级学生和已有数年临床经验的临床型在读硕士研究生座谈会，从不同层面了解学生对此章节内容的学习与掌握情况。
1.2 调查课时安排、了解教材内容 调查本科教学5年内此章节内容的课时安排，系统复习医学本科有关此章节内容的各门教材，探讨课时安排的合理性和教材中存在的问题。
1.3 分析考试试卷、了解学习成绩 抽查本科三年级外科学期中考试平均分最低的一个班的学习试卷，了解学生学习成绩及学习难点。
2 结果
2.1 学生反馈 3个层面人员座谈会的共同反映是此章节内容难记忆、公式难理解、常用电解质溶液的组成标度难换算。
2.2 教材分析 共有人体生理学、基础化学、生物化学、病理生理学、内科学、外科学及儿科学等7门课程的教材列入了此章节内容。其中基础化学教授课时间为9学时、病理生理学为12学时、外科学为4学时，儿科学为2学时，前、后期共有27学时讲授这一内容。有关这一内容的前、后期教材均存在一些不足之处，表现在以下几个方面。
2.2.1 内容校对不严、存在个别差错 例1:新基础化学（医用化学系列教材，东南大学出版社，2001年7月）: c（Ca 2+ ）=m（Ca 2+ ） M（Ca 2+ ）×V = 10 40×100×10 =2.5（mmol/L）此公式分母上的10应该是10 3 ，若是10，计算结果便不是2.5。
例2:西医外科学（普通高等教育“十五”国家级规划教材，供中医药类专业用，中国中医药出版社，2003年1月）:
需补5%碳酸氢钠量（ml）=［CP-CO 2 下降值（mmol/L）/2.24］×体重（kg）×0.6
此公式中CP-CO 2 下降值单位已是mmol/L，就不需要再除以2.24，只有在CP-CO 2 下降值单位用Vol%表示时才需要除以2.24。
2.2.2 前期教材内容结合临床不够 例1:新基础化学（同上出版社）介绍溶液组成标度表示方法时，没有介绍溶液的当量浓度，不利于学生对血浆中阴、阳离子电荷平衡的理解;没有介绍“阿佛加德罗定律”，不利于理解溶液标度体积分数与量浓度间的换算，乃至于犯类似上述将CP-CO 2 下降值（mmol/L）再除以2.24的错误。
例2:病理生理学（金惠铭主编，第5版）第35页表述:“一般来说每天摄钾低于20～30mmol/L（800～1200mg）……。”这样的表述不利于临床应用时的理解。（1）20～30mmol的钾相当于什么800～1200mg，如果是相当于氯化钾应该是1490～2235mg，而不是800～1200mg;（2）临床上补钾，无论是口服还是静脉输液都是用氯化钾，所以括号内最好直接表述为“相当于氯化钾1490～2235mg”。
2.2.3 各科教材中有关补液的公式表述不一 （1） 各科教材中列举的补液公式数量不一，从目前情况来看列举公式最多的教材是《西医外科学》（同上出版社），3种水钠代谢紊乱、代酸、代碱的计算公式都有，连低钾血症都有计算公式。列举公式最少的是供基础、临床、预防、口腔医学类专业用的《外科学》第6版，只保留了一个低渗性缺水的补钠公式。（2）公式计算的步骤不一样，有的先算出所缺摩尔质量（mmol）数，再折合成所需溶液体积（ml）数，有的直接计算所需溶液的体积（ml）数。（3）同样的公式，所乘的系数各科不一样，现以代谢性酸中毒的补碱公式为例，予以说明。
全国高等医药院校教材，供基础、预防、临床、口腔医学类专业《内科学》第5版第869页公式:
所需补碱量（mmol）=［欲达目的CO 2 结合力-实测CO 2 结合力（mmol/L）］×0.3 如上同样的公式，在其他教材中系数各不相同:①《外科学》第5版（第31页）是×0.4;②《护理学》第2版（第55页）是×0.5;③《儿科学》第5版（第47页）是×0.6。而且，同一版《西医外科学》（出版社同上）中此公式的系数也不同:第92页公式需补5%碳酸氢钠量（ml）是×0.4，到第99页却是×0.5。
2.3 试卷分析 该班共有学生54人，为本科三年级第二学期刚学过体液调节等外科学内容的期中考试试卷，总分100分，其中体液调节部分占35分。
2.3.1 题型、题量及成绩 名词解释1题（20%），答错14人（占26%）;多选题18题（30%），答错1～47人，平均19人（占2%～87%）;问答题1题（50%），答错53人（占98%）。
2.3.2 错误类型 （1）基本知识未掌握:如有8人（15%）认为严重低钾可以用10%氯化钾静脉注射，有20人（37%）认为等渗性失水的血清钠、氯值明显降低，有21人（39%）认为血浆渗透压正常值是135～145mmol/L。（2）不能用前期已学过的基本理论来理解临床表现:如有9人（17%）认为低血钾时腱反射亢进，有28人（52%）认为高血钾时心动过速，有24人（44%）不能解释反常性酸尿。（3）对教材内公式不理解、记不住、标度不会换算:如问答题“某男，代谢性酸中毒，体重60kg，CP-CO 2 10mmol/L，按公式计算其2～4h内应补5%碳酸氢钠溶液的毫升数。”全班54人，完整答对的只有1人。
3 讨论
3.1 修正教材某些不足 由全国高等医药教材建设研究会牵头，修正前、后期教材中的某些不足，加强校对，尽量杜绝差错，维护教材的严肃性、权威性、主要观点的统一性。前期教材中举例要结合临床实际，后期教材的临床表现、诊断、治疗要与前期基本理论衔接、呼应。后期教材中各种补液公式的来龙去脉要交待清楚。对于代酸补碱的公式最后到底该乘0.3、0.4、0.5还是0.6，关键在于能否统一这样的看法:即临床上所测得的血清Na + 、血清HCO -3 的mmol/L值都只表明细胞外液的含量，要纠正的也首先是细胞外液，而细胞外液男、女均占体重的20%，所以各公式只应该乘0.2，这样得出的是细胞外液增减了多少mmol的Na + 或HCO -3 。如果不乘0.2，而是乘胞内、外液的平均含量0.3也可以。因为公式算出来的量本来就是一个近似的估计量，重要的是边补边监测，按照临床实际情况来调整补充量。
3.2 改进教学方法、提高教学质量 体液失调章节的内容其实并不难记，关键是要在理解的基础上记，而不是硬背、死记。这就要求前期老师讲基础理论时要密切结合临床，后期老师讲临床表现、诊断、处理时要密切结合基础理论。要让学生知其然，更要知其所以然。前、后期老师最好能交叉听课，集体备课。后期老师讲病理机制时要用启发式教学方式，调动学生对已学基础理论的回忆，积极主动参与;讲诊断、治疗时要多举临床实例，提高学生的学习兴趣，活跃课堂气氛。
3.3 针对学习难点、讲深、讲透 临床常用溶液组成标度的意义及其相互换算是学生学习的难点，基础化学教学时要针对这一难点讲深、讲透，达到让学生概念清晰，换算自如，最好不要等到后期应用时再炒夹生饭。有关补液的各种公式也是学生学习的一个难点，后期老师要结合临床讲清公式的含义，做到既不藐视公式，又不恭惟公式，学会用公式来验证实验室检查结果未出来前的临床估计。对实习医师、在读硕士研究生和住院医师可按需要进行融汇前、后期知识的专题讲座，让他们能将所学知识应用于临床。
作者单位:221002江苏徐州徐州医学院外科学教研室
（收稿日期:2004-06-09）
（编辑日强）