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小儿病毒感染时，常伴有血细胞数量、质量的改变，本文结合部分资料概述小儿病毒感染时，外周血液学及骨髓的改变。
1 病毒感染后各系血细胞改变
病毒感染后常引起淋巴细胞增多，除了一些特别的病毒感染会经常出现不相应的白细胞总数增加外，淋巴细胞增加可以是相对的或绝对的。致白细胞数增加的病毒包括EB病毒（EBV），巨细胞病毒（CMV），以及致传染性淋巴细胞增多症的未知病毒。在一些病毒感染的早期可出现伴中性粒细胞和淋巴细胞减少的白细胞总数的降低，并可持续6d ［1］ 。某些病毒感染性疾病，如:传染性单核细胞增多症（IM），传染性肝炎以及AIDS，因感染了造血祖细胞而致严重或持续性的中性粒细胞减少和全血细胞减少。（另外，立克次体、巴贝虫属由于感染内皮细胞也可致中性粒细胞减少）。一般认为，病毒感染时中性粒细胞增多提示并发症的发生。在水痘、脊髓灰质炎感染的早期，可出现轻度的中性粒细胞增多。中性粒细胞中的毒性颗粒提示病毒产生组织损伤。血小板减少，尤其儿童可在病毒感染时/后出现。特发性血小板减少性紫癜（ITP）发生在2～6岁的儿童，并常见于病毒感染后的数周。一些可致血小板减少的病毒，包括:水痘—带状疱疹病毒（VZV）、风疹病毒（RV）、巨细胞病毒（CMV）、肝炎病毒（HPV）及引起上呼吸道感染的常见病毒。症状与血小板减少的程度有关，而致命性的血小板减少与CMV和RV的先天感染有关。噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）的临床病理特征为广泛的噬血细胞性组织细胞的良性增殖、发热、全血细胞减少、肝功能紊乱以及凝血障碍、肝脾肿大。近来认为:在儿童本症与感染EBV、CMV、人类疱疹病毒6型（HHV-6）以及微小病毒B 19 （PVB 19 ）有关 ［2］。在病毒感染的某个阶段，其它白细胞水平可有波动。病毒感染初期，嗜酸粒细胞通常降低，尽管很难证实。因为嗜酸粒细胞在外周血中通常维持在一很低的水平。随病情好转，嗜酸粒细胞数增加。单核细胞在疾病的急性期可升高。一些病毒感染，如EBV、CMV、人类免疫缺陷病毒Ⅰ型（HIV-Ⅰ）、单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）、RV以及腺病毒（AV）等可致单核细胞增多。
2 部分病感染后血液学改变
2.1 微小病毒B 19 （PVB 19 ） 通常免疫功能正常的患儿感染PVB 19 后发生传染性红斑（第5病），表现为急性出疹;而伴免疫抑制、慢性基础疾病的患儿，以及其母在孕期感染该病毒的胎儿及儿童可导致严重的致命性后果。该病毒对红系祖细胞有细胞毒性并可抑制骨髓中红系祖细胞的增殖、分化。伴有溶血性贫血如镰状细胞性贫血的患儿感染后由于红细胞生成停滞，而发生再障。在免疫抑制的患儿持续感染后可致纯红再障。胎儿感染后会导致死亡或胎儿水肿。其母在妊娠中期的3个月感染该病毒的儿童可患有先天性贫血 ［1］ 。因此，如果患儿有再障史，该患儿的骨髓可通过PCR进行病毒染色体组的检测。国外报道1例患有病毒相关性噬血细胞综合征（VAHS）的7岁患儿，血清学证实病毒原体为PVB 19 ，临床表现为发热、肝脾肿大，全血细胞减少以及Ⅳ型高脂血症。在诊断后10个月其外周血象开始出现白细胞增多，伴有T淋巴细胞绝对值增多 ［3］ 。
2.2 人类疱疹病毒（HHV） HHV-6、7、8型是近10年发现的疱疹病毒。它们的共同特点是对淋巴细胞具有亲嗜性，临床致病范围广 ［4］ 。HHV-6、7型是引起幼儿急疹和高热惊厥的重要病因。HHV-8型是卡波济肉瘤的致病因子。并与爱滋病相关性淋巴系统肿瘤的发生直接相关。在3个月～4岁儿童HHV可引起一过性成红细胞减少症。这一种自限性疾病，其特点为突然出现正色素性贫血，网织红细胞减少，骨髓中红祖细胞减少。PCR显示该疾病与骨髓中HHV-6B亚型感染有关。该病毒感染CD4 + T淋巴细胞。HHV-7新近得到证实，其病理作用尚不清楚。自1例患有发热、肝脾肿大以及全血细胞减少的5岁患儿血清中分离而来 ［5］ 。虽然其临床过程与慢性活动性EBV感染相似。但除了HHV-7对患儿起致病作用外，未检出其它病毒。
2.3 巨细胞病毒（CMV） CMV是器官移植后最常见的病毒，也是该组人群高病死率的重要原因。该病毒感染白细胞，抑制细胞介导的免疫反应，以及诱导具有淋巴细胞毒性的自身抗体的形成，从而导致外周CD4 + T细胞减少和CD8 + T细胞增加。该病毒也可存在于婴幼儿，但仅10%有临床表现。其感染可能为先天性或获得性的，在新生儿由于宫内感染CMV可导致肝脾肿大，血小板减少，溶血性贫血，以及小头畸形。在婴幼儿可出现短暂的肝功能损害。 另外，通过血液传播或经同种异体器官移植感染CMV后可致嗜异抗体阴性的单核细胞增多症。
2.4 EB病毒（EBV） 80%～90%的成人已接触过该病毒，产生了具有终身免疫力的抗体。而在儿童期或青春期感染EBV后可致IM。在感染的活动期，白细胞上升至（12.0～25.0）×10 9 /L，淋巴细胞绝对值增加，超过白细胞总数的50%。出现反应性淋巴细胞的各种形态，血小板数可轻微下降。从一患有严重慢性活动性EBV感染的4岁患儿体中建立一自身淋巴母细胞系。通过免疫荧光和蛋白印迹分析显示该细胞系来源于B细胞 ［7］ 。严重慢性活动性EBV感染不是由于感染细胞的EBV抗原递呈不足，而是机体对病毒的细胞免疫反应缺陷所致。有人对52例致命性传染性单核细胞增多症病例（含成人及小儿，证实为EBV感染者44/52，84.6%）分析后，指出其特征性表现为:全血细胞减少，发热、全身淋巴结肿大、肝脾肿大，出疹。在43例病例中，其血液及骨髓可见下列3个时期的改变:早期，外周血象表现为伴有大量非典型淋巴细胞的白细胞数增加及骨髓的增生;中期，严重的全血细胞减少，淋巴细胞坏死，及来源于组织细胞的噬血细胞增生现象;晚期，骨髓表现为大片坏死，伴有严重的细胞丢失及特征性的组织细胞性噬血细胞现象 ［6］ 。此外，与EBV感染有关的疾病有:（1）严重慢性活动性EBV感染，是一淋巴细胞增生性疾病，其特点为既往无免疫学异常但有极高的EBV抗体滴度、发热、淋巴结肿大、肝脾肿大及全血细胞减少。（2）家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（FHL），是一种可迅速致死的疾病 ［8］ 。好发于婴儿，其特点为发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及中枢神经系统改变。（3）致死性病毒相关性噬血细胞综合征（VAHS），在一位14岁患儿，表现为发热、肝功能紊乱，凝血障碍以及意识丧失 ［9］ 。严重的全血细胞减少为其重要表现。在骨髓、淋巴结、肝、脾、可伴有噬血细胞作用的良性组织细胞增殖。对该患儿骨髓活检可见细胞增生低下，骨髓针吸活检提示组织细胞包括许多红细胞和血小板局部性增生。（4）国外报道2位患有急性特发性血小板减少性紫癜（ITP）的患儿，因近期感染EBV而致其外周血象迅速发展为全血细胞减少 ［10］ 。国外报道发现一患有Chediak-Higashi综合征的12岁患儿，其病程进展期表现为发热、淋巴结肿大，全血细胞减少，目前认为与EBV感染有关 ［11］ 。
2.5 人类免疫缺陷病毒Ⅰ型（HIV-Ⅰ） HIV-Ⅰ感染时外周血象主要表现为除嗜酸粒细胞相对增多外，其余各系减少，感染的早期，血细胞减少症不常见。但在疾病的发展阶段可出现贫血、白细胞减少、血小板减少，其严重性与疾病的严重程度相关。国外对100例感染HIV的有临床症状的患儿进行血液学分析，并与经胎盘获得母体HIV抗体以及HIV抗体阴性的未感染HIV的婴儿进行比较，结果:贫血发生于94%的患儿，并且是预示疾病进展的主要征象;在红细胞压积（HCT）低于25%的患儿中，其91%的患儿迅速死亡;白细胞减少，淋巴细胞减少分别发生于47%和33%的伴有机会性感染的患儿，并且无证据表明被动获得性HIV抗体对任何造血成分有抑制作用 ［12］ 。HIV-Ⅰ感染易于被多种机会病原体再度感染。继发于细菌感染时，中性粒细胞减少是一危险因素。在AIDS中无特异的骨髓改变，但可经常见到一定的形态学改变。可出现骨髓发育异常，这些发育异常改变与骨髓增生不良（MDS）有关。然而，HIV感染时，出现较多的红系和粒系祖细胞，异常巨核细胞、及骨髓细胞严重的形态异常。这些与MDS有显著的不同。另外，在骨髓中也可见到少量肉芽肿生成、浆液性萎缩、骨髓坏死、噬血细胞作用、浆细胞作用以及骨髓中淋巴组织聚集。
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作者单位:213003江苏苏州大学附属第三医院
（收稿日期:2004-11-24）
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