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【摘要】 目的 探讨血氨定量检测在小儿代谢性脑损伤疾病中的筛查与鉴别诊断价值。方法 回顾性分析各项指标完整的并随机化抽样的30例小儿代谢性脑损伤疾病的临床资料。结果 71例患儿中删除大于3岁的脑损伤患者21例，从50例中随机抽样30例，统计资料表明:血氨升高者22例;（血氨值在120～325μmol/L之间）正常者8例，但该8例经GC/MS和/或MS/MS等进一步定性、定量检测亦属于2-酮戊二酸尿症等小儿有机酸代谢性疾病。结论 血氨定量检测为早期识别小儿代谢性脑损伤疾病诊断提供一种有力的生化指标依据，具有重要的临床参考价值。
关键词 血氨定量检测 代谢性疾病 诊断
小儿高氨血症和血氨过多症是指人体内血液中血氯水平异常升高引发中枢神经系统功能障碍或病理性改变而引起的脑功能异常为主要表现的一种临床综合征。在新生儿期、婴幼儿期为发病高峰期，少数在学龄儿童期、青春期、中年期、老年期发病。本文分析了从2004年3～9月门诊收治的临床诊断为小儿代谢性脑损伤疾病患儿的血氨生化定量检测资料，阐述其早期识别小儿代谢性脑损伤疾病提供一种有力的生化依据及其临床参考价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例组71例患儿中删除大于3岁的脑损伤患者21例，从50例中随机抽样30例，发病年龄从0～3岁，其中男23例，女7例;对照组为从儿保门诊体检中随机抽样30例，年龄从0～3岁，其中男21例，女9例，抽血体检时同时增查血氨定量检测指标，使两组观察对象之间，从年龄、性别等方面是有可比性。
1.2 诊断标准 参考国内外相关文献 ［1～5］ 对高氨血症和/或血氨过多症的诊断标准。病例组均排除重症肝病，瑞氏综合征等非代谢性疾病引发的高氨血症及生理性血氨升高的可能性。
1.3方法所有病例组标本均进行急血氨等定量测定，尤以血氨、乳酸、丙酮酸等标本放入4℃冰水混和物恒温器皿中，用EDTA管送检，用Olympus全自动生化仪（日本）检测。血氨质控液配制方:用电光天平称取一定量的（NH 4 ） 2SO4，配制成100μmol/L、200μmol/L、500μmol/L的质控液，血氨值参考标准:动脉血血氨值10～47μmol/L;静脉血血氨值27～83μmol/L，病例组所有血样同时配合血气，AG（阴离子间隙）、血脂、乳酸、丙酮酸、β-羟基丁酸、乙酰乙酸、尿素氮、尿酸、心肌酶谱等相关检测。其中1项或几项生化指标显著异常进一步行气相色质谱仪（GC/MS）和/或串联质谱仪（MS/MS）检测，以达到定性、定量的检测目标 ［1～3］ 。
1.4 统计学方法 数据以单因素、非分层病例对照回顾性分析研究进行统计学分析，采用校正χ 2 检验及相关分析。
2 结果
2.1 临床表现 病例组:以大运动、精细动作发育落后者30例，以四肢肌张力增高者20例，以四肢肌张力低下者4例，无明显肌张力异常及异常姿势者6例，以易惊、激惹、汗多、伴抽搐、脑电图异常表现者25例，以经常反复便秘或腹泻者16例，以体格发育不良者16例，以新生儿黄疸时间延迟者5例，以早期易吐奶，饮食量少者8例，以早期不寻、不追视者3例。
2.2 临床生化指标 病例组30例患者血氨升高者22例，正常者8例。对照组3例静脉血氨稍高，分别为99.3μmol/L、96μmol/L、107.1μmol/L，但随后的蛋白质负荷试验血氨正常（注:1g/kg，一次性进食后于2h、4h、6h监测血氨，结果均位于30～45μmol/L之间），估计可能与剧烈运动，过食蛋白等有关，如其中1例小儿每日进食4个鸡蛋。见表1。表1 病例组与对照组非配比血氨人数分析 （略）注:χ 2 =22.42 P<0.001比值比OR=24.7
2.3 治疗与转归 所有病例中凡出生0～4个月内早期明确诊断者，经过降血氨、限饮食、降低有机酸等对因治疗，配合脑康复干预等对症治疗，脑损伤表现均明显改善或近痊愈。5个月～3岁内诊断者运动功能及生活质量都有明显改善，但易留下难治性癫痫、智力低下、语言障碍、行为障碍、姿势异常等后遗症。
3 讨论
临床上引起小儿代谢性脑损伤疾病的血氨升高的病因可归纳为6类 ［1，3］ :（1）尿素循环（鸟氨酸循环）相关酶缺陷;（2）N-乙酰谷氨酸合成酶缺陷;（3）有机酸代谢缺陷伴继发性血氨增高;（4）氨基酸或脂肪酸代谢缺陷伴继发性血氨增高;（5）原发性肉碱缺乏;（6）氨基酸转运载体功能异常:HHH血症。在正常情况下血氨的来源与去路保持动态平衡，当肝功能严重损伤或尿素循环酶缺乏时，尿素合成障碍，血氨不能正常转变为尿素而在体内蓄积，造成血氨浓度升高，从而抑制中枢神经系统中丙酮酸脱氢酶系与2-酮戊二酸酶系的酶活性，产生强烈的中枢神经毒性，导致各种进行性脑损伤表现，如:精神发育迟滞、智力低下、癫痫样和脑性瘫痪样、颅内出血、缺氧缺血性脑病及败血症等。尤其值得一提的是在新生儿期，患儿出生时多表现正常，部分患儿在3～4d进食蛋白质饮食后而出现多系统损伤表现，如:喂哺困难、呕吐、易激惹及抽搐等，早期很容易误诊为颅内出血、缺血缺氧性脑病、败血症等。轻者未经及早发现及治疗的患儿，于2～3个月后逐渐表现出智力、运动发育落后，肌张力增高或低下，易惊、抽搐、多动症、行为异常、精神发育迟缓等症状或体征，重者致死可能病因不明。所以提高对小儿高氨血症或血氨过多症的早识别、早诊断、早干预，对减少或避免脑损伤产生，提高患儿的生存质量、对提高优生优育有深远的社会意义。血氨升高的病理生理机制主要有4点 ［1，3，4］ :（1）尿素循环障碍（鸟氨酸循环）相关的酶缺陷，它们是氨甲酰磷酸合成酶缺陷，鸟氨酸转氨甲酰合成酶，精氨酰琥珀酸合成酶，精氨酰琥珀酸袭解酶，精氨酸酶、鸟氨酸-δ-转氨酶、鸟氨酸脱羧酶，尤以鸟氨酸转氨甲酰合成酶缺陷病例国外文献报道最多，国外上述各种酶缺陷累计发病率约为1/25000 ［2］ ，这些酶缺陷可导致先天性高氨血症。（2）N-乙酰谷氨酸合成酶缺陷，亦导致先天性高氨血症，而且该酶基因定位尚在探讨中。（3）有机酸、氨基酸、脂肪酸等相关酶缺陷，导致体内各种有机酸蓄积，从而抑制N-乙酰谷氨酸合成酶和或鸟氨酸转氨甲酰合成酶活性，使人体肝脏中尿素循环（鸟氨酸循环）氨转化为尿素的解毒功能降低，引发血氨过多症。（4）鸟氨酸和瓜氨酸转运载体功能异常:如HHH血症。进一步定性、定量检测需要GC/MS、MS/MS，酶学活性检测，基因突变分析等先进技术（不在本文中详述）。生理性血氨增高，主要见于剧烈运动、过食蛋白质等。如本文对照组3例静脉血血氨稍高，系与之有关。病理性血氨增高，除上述提及的小儿代谢病以外，还见于非代谢性疾病。如:重症肝病、肝昏迷、肝癌晚期、肝硬化晚期、瑞氏综合征、高胰岛素血症并低血糖症等，国内文献报道很多，它们都属于内科学疾病或儿科急症学范畴，据病史、临床表现及相关检测不难明确诊断，亦不在本文讨论范围之内。高氨血症或血氨过多症所引发的进行性脑损伤综合征的小儿代谢性疾病，从病史、临床表现及常规生化检查很难鉴别诊断，在临床上极易漏诊或误诊，甚至致死未明确病因。它们常常仅有血氨、乳酸等的异常。肝穿刺、酶学活性检查，GC/MS、MS/MS等相关特殊检查方向明确诊断。本文病例组与对照组的相关对象均做随机化处理，采用单因素未分层非配比的病例对照组的流行病学的回顾性研究分析法，取矫正χ 2 检验及相关分析（χ 2 =22.42P<0.001比值比OR=24.7）按a=0.05水平，统计说明，病例组与对照组之间血氨暴露率差异有显著性，那么血氨定量检测对小儿代谢性脑损伤疾病的识别或筛查具有价值。
参考文献
1 顾学范.新生儿疾病筛查.上海:上海科学技术文献出版社，2003，227-233.
2 胡亚美，江载芳.诸福堂儿科学，第7版.北京:人民卫生出版社，2002:2142-2144.
3 Waldo E，Nelson（陈荣华主译）.尼尔逊儿科学，第15版.西安:世界图书出版西安公司，1999，505-510.
4 金汉珍，黄德珉，宫希吉.实用新生儿学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，893-896.
5 邹黄定.现代儿科诊疗学.北京:人民卫生出版社，2002，353-354.
作者单位:411228湖南省湘潭县妇幼保健院
湖南省妇幼保健院
（收稿日期:2004-10-26）
（编辑唐 城）