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近年来，抗菌药物已经广泛应用于儿科临床，在使用抗生素后感染性疾病病死率明显下降的同时，感染性疾病治疗中抗生素耐药病原菌的出现已成为重要的问题，尽管细菌耐药性的产生机制极为复杂，但人类疾病的不同治疗过程、环境因素和社会因素均有可能增加或加速耐药的产生。本文就儿科临床工作中所见的产生耐药的危险因素做一些简要的分析，并就其防治策略谈一些体会。
1 儿科产生耐药的危险因素
1.1 无指征滥用抗生素是细菌耐药性发生和发展的主要危险因素 ［1］ 在医疗工作中，当应用抗生素时，比较敏感的细菌由于抗生素的选择性作用而被大量杀灭，留下来的便是对抗生素耐药的细菌，这些耐药菌能够通过复制将耐药性传递给后代，还可以通过质粒介导使耐药基因传播，当耐药菌大量繁殖成为优势时，可导致各种难治性感染疾病的发生。儿科临床无指征滥用抗生素主要为:（1）对明确为病毒性感染的疾病给予不必要的广谱抗生素。比较突出的例子如上呼吸道感染90%以上的病原为病毒感染，只有不到10%为细菌感染，而临床上大量使用抗生素，尤其是高档、广谱抗生素。（2）细菌感染性疾病时错误的经验用药。（3）无指征的预防性用药。（4）新研制的抗菌药物上市后，很快地被作为门诊或住院患儿的一线用药等。上述情况较普遍地发生于各级儿童医疗机构。追其原因有医生不严格掌握抗生素应用指征的一面，亦有社会因素，如患儿家长的偏见和对抗生素的错误认识等。
1.2 医院监管措施不完善 ［2］ 医院内部对耐药菌缺乏监测，对医护人员进行合理的规范应用抗菌药物的教育及措施不力。同时，对院内感染没有严格的监管条例或感染控制及隔离措施不严。医务人员忽视基本的卫生习惯，诊视病人前后洗手或清洁设备不足，也是院内感染的耐药传播的重要因素。除外那些院内获得耐药感染的病例，对不能及早认识感染病人或使用污染的医疗器械致使院内感染暴发也有过报道。
1.3 住院时间过长或反复多次住院 医院内集中了大量感染性疾病的患者，使之成为耐用药菌产生获得性耐药菌寄殖的机会亦相应增多（尤其在重症监护窒内）。住院期间患者拒绝血、尿、便常规及胸透，患儿原有疾病已处于恢复期中，又在院内获得耐药菌感染的病例并不少见，甚至有些患儿因此而死亡。
1.4 医院内侵袭性设备的应用 气管插管、人工呼吸机的应用，血管内或留置导尿管等，这些操作和异物介入均可增加某些病原菌的感染，增加耐药菌引起的呼吸机相关肺炎以及血流感染，尿路感染的危险性。
1.5 环境和社会因素及其它
1.5.1 到目前为止，药品收入仍然是医院收入的重要部分 经济利益的驱动使得抗生素不合理使用问题迟迟不能解决。从医生方面而言，缺乏教育与培训，或对抗菌药物的信息了解不够，或被药厂及媒体误导，儿科医生的工作繁忙在3～5min内处理一位门诊病人没有足够时间对病人作出是否是细菌感染的判断，给予抗生素成了最简单有效的办法。国内医院内医患关系的恶化，媒体的不正常导向导致医生地位低下，殴打医务人员和敲诈医院的行为屡见不鲜，使得医生尤其是儿科医生已经将抗生素尤其是静脉使用抗生素，作为一种保护自己的一种手段。医院细菌病原检查的落后和医生不愿意做病原学检查与抗生素滥用互为因果、恶性循环。患儿家长对抗生素的作用、副作用和耐药性更是知之甚少，不正确的导向已经导致公众普遍认为抗生素可以防治任何感染，越贵越好，一发热就要求打点滴。既然目前舆论认为患儿和家长是“上帝”，白衣天使也就只能满足“上帝”的要求。
1.5.2 药厂和药品经销商不恰当的促销活动也是导致抗生素滥用的原因 此外，一些新的抗生素“临床试验”通常是低质量的，其设计与方法学存在很大问题，或仅有临床观察结果，而无细菌学资料，或只引用非本地区、本年度的耐药资料，或用过时的储存的细菌株来做细菌耐药结果，无科学性的资料给医生以误导，WHO早就要求各国不要在公共媒介上出现抗生素广告和不能在街头药房出售抗生素等处方药，而在我国目前仍未得到有效禁止，2004年7月1日前，几乎任何药店，任何个人都可以购买到抗生素。
1.5.3 农业（动物饲养业）中过多使用抗生素也是细菌耐药重要原因之一 全球抗生素产量的一半用于动物饲养，其目的是预防感染的促进生长。我国某些肉食产品出口受阻的主要原因是其含有抗生素，几年前，我市一家企业肉食鸡因食用过量抗生素而遭到禁止出口等就是原因之一。
1.5.4 决策机构的措施不力也是抗生素不合理使用的一个客观因素 包括药品审批过程的不严谨以及药价核定过高等，合理用药，尤其是合理使用抗生素并没有引起决策层的高度重视，也没有将其与医院医疗质量挂钩。
2 儿科预防耐药的策略
2.1 合理规范地使用抗生素 （1）制定抗生素应用指南和适合各级医院自己的抗生素应用方案是避免抗生素滥用、提高抗生素处方合理性的重要措施。临床医师必须保证遵循抗生素应用的指南的基本原则，根据患儿的不同情况制定个体化的给药方案，包括正确的初始经验治疗时的用药选择、足够的剂量、合适的给药间期、最佳的疗程等，对儿科常见的急性呼吸道感染，已有中华医学会儿科分会呼吸学组制定的抗生素合理使用指南 ［3，4］ ，可作为参考，医院可根据实际情况，规范本院的抗生素使用，尽量减少门诊各住院患儿的抗生素滥用，使抗菌药物发挥最大的治疗作用，对患儿家属的不合理要求，应给予耐心的解释和说服，临床医师应坚持正确的治疗规范，不能无原则迁就。同时医师还须熟知使用抗菌药物的抗菌范围及不良作用，尽量缩短疗程，避免不良作用，对氨基糖苷类药物使用必须指征明确，谨慎使 用，避免将其作为一般呼吸道感染的一线用药。理 想的情况是对所有的病人采用最有效、毒性最小而费用最低的抗生素治疗。我院予2004年上半年开始应用“临床合理用药软件”后，对规范医生用药、合理有效治疗疾病已起到明显效果，医院也将临床合理用药纳入医院医疗质量检查范围。（2）对新开发药物要严格掌握适应证。（3）尽量使用窄谱抗生素或老一代的抗生素，对社区获得性呼吸道感染或泌尿系感染，若感染属轻、中度，可选用窄谱或老一代的抗生素，以口服途径为最佳。对门诊中轻度呼吸道感染患儿不加区别地使用广谱抗生素静脉给药是不可取的。（4）严格掌握预防用药指征，避免不必要的预防用药，比如大多数上呼吸道感染病人和秋季腹泻（轮状病毒肠炎）病人，早期尽量不用或少用抗生素，尤其是高档、广谱抗生素。
2.2 加强医院对院内感染各耐药的监测和管理，限制某些抗生素应用，制定医院的治疗指南 （1）医院对院内的病原菌进行监测，定期提供本院细菌药敏资料。指导临床医师合理选择抗生素。这项监测对于医院重症监护病房及有院内暴发流行时及时确定病原采取应对措施尤其为重要。近5年来，我院感染控制科，对全院医务人员进行了多次“医院内感染及防范措施等基础知识”的学习及讲座，经常在医院的局域网上刊登有关方面的文章，并定期对我院发生的医院内感染的病例进行详细的登记、调查等工作，使我院近5年来院内感染率明显下降。（2）医院药事委员会根据医院的情况，选择性限制某种或某类抗生素的使用。去年年底我院成为全院临床药理学基地之一，医院药事管理委员会经常刊发临床合理应用抗生素以及药物不良反应的文献和临床资料，使我院的使用药更加规范合理。（3）控制院内耐药菌的传播，包括常规的感染控制措施如各种医疗仪器设备的消毒、手术室的无菌措施等。
2.3 对医院工作人员进行抗生素应用的教育，对感染性疾病提供抗感染专家会诊 这样有助于减少广谱抗生素的应用，使治疗方案更加合理，从而减少耐药菌感染。在没有条件实施会诊时，主管医师要把好关，指导下级医师合理用药。
2.4 尽量缩短住院时间，减少侵袭性设备的应用 大部分患者感染并不严重，尽量在门诊治疗、进行家庭护理，若收住医院，将更易获得院内耐药性细菌感染，影响原来疾病的治疗。对住院患者，特别是入住重症监护室的患者，应尽量缩短住院时间，减少侵袭性设备的应用，以减少呼吸机相关肺炎、血液感染、尿路感染等发生率。2.5 疫苗的应用 儿童的各种社区计划免疫接种已成功地降低了很多疾病的发生率，现流感、腹泻、肝炎、结核等相关疫苗也正在逐渐应用和普及，上述疫苗的应用将大大减少抗生素的应用，也会减少细菌耐药的发生。
参考文献
1 戴白英，刘裕民，汪复.实用抗菌药物学，第2版.上海:上海科技出版社，1998，24.
2 Marin HK，Victorio JE.Antimicro-bial resistance in the ICU.Ann internMed，2001，134，298.
3 中华医学会儿科分会呼吸学组，中华儿科杂志编委会.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）（上部分）.中华儿科杂志，1999，37（12）:748.
4 中华医学会儿科分会呼吸学组，中华儿科杂志编委会.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）（下部分）.中华儿科杂志，2001，39（6）:379.
（编辑晓 青）
作者单位:130062吉林长春中国人民解放军第208医院