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小儿脑外积液系指硬膜下积液或（和）蛛网膜下腔积液。本文报告我院自1994～2004年小儿脑外积液63例，结合有关文献，就其诊断与治疗加以探讨。
1 临床资料
1.1 原发性脑外积液 本组共21例，男12例，女9例。年龄50d～21个月，平均9.2个月。患儿多因颅内压增高症状就诊，如前囟张力增高、抽搐、拒奶伴呕吐、烦躁、头围增大等。头颅CT显示于单侧或双侧额叶、侧裂池或半球间有程度不等的低密度区。本组均行前囟穿刺放液降颅压治疗。放液治疗次数1～6次，平均3次。治疗效果良好，均临床治愈。其中1例CT复查有少量积液（共穿刺放液4次），出院后随访4个月，自动吸收。
1.2 外伤性脑外积液 本组42例，男26例，女16例。年龄2个月～7岁，平均2.6岁，受伤原因为坠落伤（28/42）、跌伤（8/42）、车祸、砸伤（6/42）。临床表现为呕吐（85%）、哭闹烦躁（60%）、易惊（40%）、抽搐（25%）和轻度意识障碍（13%）等。均行头颅CT检查，11例行MR检查。检查显示分别于单侧或双侧额、颞、额颞、额颞顶区发现脑外积液。其中7例积液量小且临床症状较轻者行保守治疗，其余病例行前囟穿刺放液10例，放液1～4次，平均2.5次，椎钻孔置管引流25例，引流管保留1～5d，平均3d。本组均临床症状消失或明显好转出院，36例出院时积液消失，6例出院时未完全消失，随访4～6个月，积液自行吸收消失。
2 讨论
2.1 小儿脑外积液的形成机制 研究表明，原发性脑外积液系因婴幼儿蛛网膜颗粒发育不良，存在脑脊液的吸收障碍所致 ［1］ 。小儿外伤性脑外积液则是在此基础上合并外伤而引起蛛网膜绒毛闭塞或蛛网膜颗粒受损所致。外伤尚可引起脑表面蛛网膜破裂，脑脊液由破裂处流入硬膜下腔，又可由于蛛网膜破裂处形成活瓣作用，使脑脊液流入硬膜下腔却不能回流而产生较明显的硬膜下积液 ［2，3］ 。这种蛛网膜下或硬膜下积液是没有包膜的。另有一种形式的硬膜下积液被认为是因外伤破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增加，血浆成分大量外溢而形成的，其周围增生性囊壁包膜形成，壁内毛细血管继续渗出，积液内蛋白含量增高，渗透压作用将周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液内使其增大 ［2，3］ 。
2.2 小儿脑外积液的诊断 原发性脑外积液多无特异临床表现。患儿可有前囟隆起、呕吐、抽搐、头围增大等颅高压症状。有明确头部外伤史，并有颅高压症状者应考虑外伤性脑外积液的可能。头颅CT及MR检查是确诊本病的最佳手段。原发性脑外积液患儿CT可见额顶区蛛网膜下腔对称性增宽，大脑半球前间裂增宽，基底池可增大。脑室多正常或轻度增大。外伤性积液CT可分别于额、颞、 顶、枕区某一部位或几个部位见到低密度影像。MR检查可清楚地显示脑外积液的实际位置和特征（如有无包膜），且优于CT。
2.3 治疗与转归 大部分原发性脑外积液，随着患儿年龄的增大，蛛网膜颗粒发育趋于完善，积液多可自行吸收而无需手术治疗。Nishimura曾报道一组患儿保守治疗预后良好 ［4］ ，孙涛的报道则显示手术治疗同样效果良好 ［5］ 。故是否手术治疗，应以具体情况而定。目前较一致的看法为:对于无症状的脑外积液可保守治疗，对于扩张性或症状性脑外积液可采用前囟穿刺或置管引流。个别穿刺后症状无改善，积液不减少者可行硬膜下—腹腔分流术 ［4，5］ 。同时需注意，在穿刺治疗中，若患儿临床症状消失，即使积液仍存，也应停止穿刺，待其吸收。
外伤性脑外积液，积液量小者可保守治疗。本组7例保守治疗均痊愈。临床上有颅高压症状或神经压迫症状，积液量较多者应手术治疗。手术治疗对于前囟未闭合者可采用前囟穿刺放液或置管引流，前囟已闭者可锥孔或钻孔放液或置管引流。对于慢性硬膜下水瘤可行开颅囊壁包膜切除手术。对于放液引流，孙涛提出应考虑:（1）是否存在蛛网膜破损，活瓣作用形成;（2）是否为有包膜的水瘤而与蛛网膜下腔不通 ［5］。所以，笔者认为，在放液与引流上应遵循以下步骤:（1）1～2次穿刺放液或置管引流出一定量的液体后不再有液体流出，而临床症状迅速好转，高颅压症状消失者，CT复查即使仍有少量积液也无需进一步穿刺放液，可待其自行吸收。（2）数次穿刺后临床症状有改善，但积液量减少不明显或置管引流量很大，表明积液与蛛网膜下腔相通，将每日正常分泌的脑脊液引出。这时应停止继续穿刺，置入的引流管应逐步抬高后拔掉。继续放液短期内无助于液体的进一步减少，反而引起低颅压等并发症。（3）穿刺或引流后临床症状无改善甚至加重，积液不减少或增多者应及时行硬膜下—腹腔分流术。此种情况可见于蛛网膜裂口单向活瓣形成，脑脊液多量潴留于硬膜下而不能回流者 ［5］ 。
参考文献
1 Maytal J，Alvarez LA，Elkin CM.External hydrocephalus:radiologic spec-trum and differentiation from cerebral atrophy.AJNR，1987，8:271.
2 史玉泉.中国医学百科全书·神经外科学.上海:上海科学技术出版社，1984，44-120.
3 李战义，吕莱乾.外伤性硬膜内积液和水瘤.中华神经外科杂志，1995，11（1）:13.
4 Nishimura K，Morik，Sakamoto T.Management of subarachnoid fluid col-lection in infants based on a long-term follow-up study.Acta Neu-rochir，1999，138:179.
5 孙涛，张灵武，宋家仁.小儿脑外积液102例报告.中华神经外科杂志，1997，13（2）:108-109.
（编辑深 蓝）
作者单位:453000河南省新乡市第一人民医院神经外科