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【摘要】 目的 研究骨源性碱性磷酸酶在维生素D缺乏性佝偻病的早期诊断及治疗中的应用价值。 方法 对门诊6个月～3岁简易诊断为佝偻病的97例患儿采静脉血，分别检查血清钙、磷、碱性磷酸酶（AKP）及骨源性碱性磷酸酶（NBAP）。分析上述化验值在佝偻病诊断中的灵敏度，应用SPSS10.0统计软件对AKP和NBAP进行相关性分析，NBAP≥200u/L者给予胆维丁乳治疗并观察治疗效果。 结果 AKP和NBAP具有相关性，但在诊断佝偻病时NBAP的灵敏度更高，对NBAP≥200u/L者给予胆维丁乳治疗1～3次后，患儿多汗、夜惊等症状在给予治疗后半个月消失，3个月后骨性变化有好转，上述生化指标均恢复正常。 结论 NBAP在小儿佝偻病诊断中灵敏度高、特异性强，是佝偻病早期诊断的可靠指标，并可较好地指导佝偻病治疗。
关键词 佝偻病 骨源性碱性磷酸酶 诊断治疗
小儿佝偻病是儿保防治的四病之一，是儿科常见、多发病，由于日照不足，北方高发，虽经多年防治，其患病率仍高达31.7%。厂商由于缺乏对钙营养问题的科学认识或出于商业目的，在媒体上大肆炒作，致使广大家长盲目给孩子补钙，而对维生素D的作用认识不足，因其过量应用易产生中毒症状，也出现了医生指导维生素D治疗的偏差，为避免中毒而出现用量不足，延误了治疗。这是因为以往的检测指标不能及时、准确反映机体钙状态。文献报道 ［1］ 儿童期AKP主要以NBAP为主，约占AKP的51%，但AKP受其他组织器官疾病的影响较大，故认为NBAP更能准确反映骨代谢情况，NBAP作为儿童期骨代谢指标明显优于AKP ［2］ 。笔者应用骨源性碱性磷酸酶（NBAP）这一反映骨代谢状况的较好生化指标，对我院门诊6个月～3岁儿童进行NBAP检测，同时测定血钙（Ca）、血磷（P）、碱性磷酸酶活性（AKP），对其敏感度、特异度、准确性进行评价，同时指导儿童科学补钙，观察疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院儿科门诊就诊的6个月～3岁简易诊断为佝偻病的97例患儿，其中男56例，女41例。
1.2 方法
1.2.1 诊断 简易诊断:按1986年卫生部颁发的佝偻病简易诊断标准进行筛查，简易诊断依据病史、症状、体征为指标，其中体征为主要条件。诊断时结合年龄、季节、喂养、维生素D缺乏史及其他病史等进行综合分析决定。NBAP诊断标准 ［2］ :0～7岁小儿NBAP≤200u/L为正常;201～250u/L为亚临床状态 ［3］ ;>250u/L为诊断界限。
1.2.2 生化检查 采静脉血进行血钙（Ca）、血磷（P）、碱性磷酸酶活性（AKP），NBAP检测。血清钙、磷、AKP在7170A全自动生化分析仪上测定，各参数均按仪器进行设置;NBAP采用北京中生生物工程高科技公司提供的NBAP试剂盒;干化学免疫法，按北京中生协和医学科学技术开发公司研制的试剂盒说明书操作。
1.2.3 统计学方法 χ 2 检验，采用SPSS10.0统计软件，并进行相关性分析，检验各生化指标的灵敏度。
1.2.4 治疗 对于NBAP检测>200u/L者给予胆维丁乳15mg治疗，1个月、2个月及3个月后复查血钙（Ca）、血磷（P）、AKP及NBAP，NBAP仍高于200u/L者再给予胆维丁乳15mg治疗，评价疗效。
2 结果
2.1 简易诊断为佝偻病儿童的各项生化指标的灵敏度（阳性率）及漏诊率 见表1。NBAP与血清钙、磷、AKP及钙磷乘积的灵敏度及漏诊率差异有显著性;AKP与血清钙、磷及钙磷乘积的灵敏度及漏诊率差异也有显著性，血清钙、磷及钙磷乘积的灵敏度及漏诊率差异无显著性，其中NBAP的灵敏度最高91.75%，明显优于其他各生化指标。结果提示NBAP为检测佝偻病的最灵敏的指标。
表1 NBAP、Ca、P、AKP及钙磷乘积的灵敏度（略）
注:与NBAP相比， * P<0.001;与AKP相比， ▲ P<0.01;后3项相比，P>0.05
2.2 AKP与NBAP的相关性研究 r=0.299，NBAP与AKP具有相关性，成正相关，但NBAP在反映骨代谢异常上更敏感。
2.3 治疗前后NBAP的变化情况 治疗前全部病例有不同程度的枕秃、夜惊、多汗、方颅、郝氏沟或（和）鸡胸。给予胆维丁乳治疗1～3个月后复查，上述症状减轻或消失，骨性改变有好转。进行第二次胆维丁乳治疗的29例血清钙为（2.43±0.31）mmol/L（2.27～2.68mmol/L），进行第三次胆维丁乳治疗的9例血清钙为（2.46±0.26）mmol/L（2.38～2.70mmol/L），全部病例均未出现维生素D中毒症状。治疗前后NBAP的变化情况，见表2。
表2 治疗前后NBAP的变化情况（略）
注:治疗后与治疗前相比， * P<0.01
治疗前NBAP的阳性率为91.75%（89/97），治疗后1个月、2个月阳性率分别为30.00%（29/97）、9.28%（9/97），胆维丁乳治疗前与治疗后1个月、2个月NBAP阳性率比较差异有显著性。
3 讨论
佝偻病主要病因是维生素D缺乏，主要原因是日照不足或维生素D的摄入不足。10年前其诊断主要依据缺乏维生素D病史、症状、体征、生化指标（钙、磷、AKP）及放射线检查诊断，诊断繁琐，检验值界线不清，虽然腕部的X线片检查有助于早期诊断，但不易被家长接受，对放射诊断医师的要求也较高，25（OH）D 3 是反映体内维生素D营养状况的最佳指标 ［4］ ，对维生素D缺乏性佝偻病诊断最为灵敏可靠，因其对检验条件要求较高，且只对未接受过维生D素制剂者有意义，所以临床上较少应用 ［5］ 。佝偻病是一种正在生长的骨骼或骨样组织矿化（骨化）不良所造成的疾病，维生素D的主要作用包括肠吸收钙、磷，肾重吸收磷以及直接促进骨的矿化作用（沉积和重吸收），维生素D缺乏，会导致肠吸收钙、磷减少，肾重吸收磷减少，血钙、磷轻微下降，甲状旁腺分泌激素可从骨中动员钙和磷，这样血钙浓度被维持在正常水平，但也发生了继发性影响，包括骨骼佝偻病变化和低血磷浓度，血AKP活性增高（由于成骨细胞活力增高）。AKP来源的组织部位较多，特异性差，根据其来源的部位可分为肝性、骨性、肠性、肾性及胎盘性几种同工酶 ［6］ ，而NBAP是由成骨细胞合成的，当小儿体内维生素D缺乏时，骨钙化不足，成骨细胞活跃，NBAP活性上升，其改变先于影像学变化，是诊断佝偻病最特异、最敏感的指标 ［7］ 。它是反映成骨细胞活力和骨形成的敏感指标之一。从理论上讲，NBAP要较AKP更为敏感和特异。当给予维生素D治疗后，成骨细胞转化为骨细胞，NBAP活性下降，从而可以指导补充维生素D治疗。
维生素D缺乏性佝偻病是儿科常见病、多发病，东北地区由于日照不足，更是多发，早期诊断佝偻病是防治的关键，卫生部20世纪90年代中期，十大成果推荐其中最重要的一项就是NBAP试剂盒的应用。经过近7、8年的临床各家应用，实用价值大，界限值定标准确。维生素D制剂的应用是防治佝偻病的重要措施之一，但由于简易诊断对缺乏明显体征及症状的佝偻病亚临床状态 ［3］ 检出率低，不利于佝偻病的早期诊断。对于佝偻病的治疗，诊断分期不一，维生素D制剂的应用标准不一，因畏惧维生素D中毒，往往达不到有效治疗剂量。NBAP的检测解决了上述问题，为佝偻病的早期诊断及治疗提供了有力的科学依据。我院门诊简易诊断为佝偻病的97例患儿，NBAP>250u/L者仅有24例，200～250u/L之间者65例，如按>250u/L为诊断界限则有较多患者漏诊，笔者认为大庆地区以>200u/L为诊断界限更为适宜，并且以此标准进行胆维丁乳治疗1～3次后全部病例临床症状均有不同程度的好转，NBAP均降至正常，无一例维生素D中毒发生，说明NBAP和简易诊断标准符合率高，不仅可依据NBAP>200u/L诊断佝偻病，并可依据其>200u/L来指导胆维丁乳的应用。血Ca、P、AKP必须静脉采血，而NBAP尚可采指尖血，简单迅速、采血量少、安全方便，更易于被家长接受，值得临床推广。
参考文献
1 Werner B，Jurgen B.Quantification of bone alkaline phosphatese in serum by precipitation with wheat-germ lectin:a simplifyied method and its clinical plausibility.Clin Chem，1986，32（10）:19601966.
2 刘敏，彭明惺.碱性磷酸酶和骨碱性磷酸酶的临床应用.中华小儿外科杂志，2002，23（3）:231.
3 王慕逖.儿科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，83.
4 Sherman SS.Vitamin D status and related para mienters in a healthy opu-lation:the effects of age，sex and season.J Clin Endocrinol Metab，1990，71∶40.
5 张家信，李义民，田庆春，等.微量取血测定25（OH）D 3 对婴幼儿佝偻病早期诊断的研究.中华儿科杂志，1998，36（4）∶246.
6 薛延.骨质疏松症的生化诊断.中国骨质疏松杂志，1995，1（1）:58.
7 王加义，文庆成.小儿佝偻病诊断用骨碱性磷酸酶试剂盒研制成功.中华儿科杂志，1994，32（5）∶284.
（编辑唐 城）
作者单位:163001黑龙江省大庆市油田总医院儿科