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肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中细湿 口 罗 音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。肺炎为婴幼儿期重要的常见病，是我国小儿的第一位死亡原因，被卫生部列为小儿四病防治之一，故对本病的治疗十分重要。
肺炎患儿较轻者，一般都没有明显的电解质的改变;较重者，多数病例的血Na + 及Cl - 都在正常或正常偏低值，少数病例的血Na + 明显减低，多见于输液不当和病程过长及营养不良患儿。血K + 多无明显变化，或稍增高，但病程长或营养不良患儿也可能有血K + 降低。重症患儿可能因水、盐入量及食物摄取少，以致有水电解质和热量不足。因缺氧（可有乳酸增多）、发热、热量供应不足（可有酮酸增多）、水摄取量少、尿量少，代谢产物不能充分排出，以致有一定程度的代谢性酸中毒，一般与病情轻重是平行的。有部分病例，由于通气障碍，CO 2 不能充分呼出，呈现呼吸性酸中毒，此时血Cl - 一般降低。综上所述，肺炎患儿主要可有水、电解质、热量不足、代谢性酸中毒及呼吸性酸中毒等情况，可单独或混合出现。至于呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒都较少见，前者可以是肺炎严重呼吸性酸中毒的早期表现，后者除医源性（纠酸时给碱性液过多）之外，重症肺炎病情迁延、慢性呼吸衰竭过程中有时发生。
临床可以通过血液气体测定仪，测出pH、HCO 3- 、PCO 2 、PO 2 、BE等，以诊断有无代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒及其他酸碱平衡紊乱。同时测定血Na + 、K + 、Cl - 等。小儿每日每千克体重水的需要量 ［1］大致是出生后1周～1岁为120～160ml，1～3岁为100～140ml，4～6岁为90～110ml，7～9岁为70～90ml，10～14岁为50～90ml，小儿每日每千克体重平均需要K + 约15～30mmol，Na + 约25mmol，Cl - 约35～40mmol。
对肺炎患儿，至少要保持基础代谢热量 ［1］ ，以减少身体组织的消耗，一般每日每千克体重婴幼儿不少于230.12kJ（55kcal），7岁时为184.10kJ（44kcal），12岁时为125.52kJ（30kcal），每100cal热量供给水130～150ml，这样则能有充分的尿量和保持一定的平均尿比重（应在1.020以下，最好在1.015～1.01之间），这对代谢产物的排出是非常必要的。有报道体温上升1℃，水要多给12%。过度通气时水应增加15%。半饥饿状态超过2～3天者，蛋白质入量每日每千克体重不少于1.5g。以下按肺炎轻重分别叙述。
1 轻症肺炎
多数水和电解质无明显紊乱，给予足量抗生素，一般无需静脉输液。除吃奶及饮食外，需口服足够的水分，可喝10%葡萄糖液或蔗糖水。
2 重症肺炎
不是所有的病例都需要输液，原则上可输可不输者尽量不输，可给予口服补液。病情严重者，进行血气分析及血K + 、Na + 、Cl - 测定，根据具体情况，适当补液。
重症肺炎的血Na + 、K + 、Cl - 含量，因病情、病种及每例患儿本身的基础而不同，可有脱水或细胞外液增多，要根据体检和实验室检查结果来综合分析。一般过去营养状况良好者，多数血钠改变不明显，或仅有轻度偏低。血氯由于代偿了呼吸性酸中毒，有偏低倾向。血钾在肺炎极期尿少时，因钠进入细胞内，钾从细胞进入血浆中，故多正常或偏高，但经输液利尿后可以降低。部分病例细胞外液偏多，热量则多数不足。现将四种情况分述如下。
2.1 一般重症肺炎的输液
2.1.1 输入液体量 包括口服量在内，最好按摄入热量计算，因细胞外液易有偏多倾向，每供给418.40kJ热量，以供给液体90～120ml为宜，病情愈重愈偏少，新生儿更要少些。这样可以保持一定的尿量与尿比重，以排泄代谢产物，过多则有发生水中毒的危险。热量应尽量保持基础代谢的需要，每日每千克体重婴幼儿不少于230.12kJ，年长儿不少于209.20kJ，在供应热量达不到要求时，供应液体量亦应按其计算。按以上方法计算，每日每公斤体重摄入的液体量至少为54～72ml。由于发热引起水分从皮肤蒸发过多，体温从37.5℃起，每增加1℃，需增加液体约10%～15%。
2.1.2 输入液体成分 如无明显电解质紊乱，配合应用电解质溶液（用生理盐水）和非电解质溶液（10%葡萄糖液）。生理盐水与10%葡萄糖液的比例为1∶3～4，即成1/4张或1/5张溶液，小儿一般用1/4张，新生儿用1/5张。肺炎的急性期血钾一般不低，无需输钾。如食欲差又伴呕吐剧烈者，输液后利尿致临床有低钾表现时，血钾低于3.5mmol/L，或有缺钾心电图表现者，可静脉滴注氯化钾，每千克体重100～150mg，浓度为0.15%（即每100ml液体中含有氯化钾2mmol），于4～6h内滴入。如血钾明显低者，一般不宜超过0.3%氯化钾的浓度。
2.1.3 输入速度 婴幼儿按3～4ml/（kg·h）滴入，过快可引起肺水肿。点滴时间可连续数小时，一般不必全日点滴。
2.2 合并代谢性酸中毒时的输液 根据血气分析，一般HCO 3- 降低、BE降低为酸中毒。近年来发现阴离子间隙（Ag）在小儿重症肺炎多有明显变化，其中有机酸主要为乳酸增高，如除其他因素，Ag>20mmol/L（正常8～16mmol/L），临床可考虑代谢性酸中毒的存在。
代谢性酸中毒轻者不需要应用碱性药物，经一般输液治疗后多数可以纠正。如合并较重的代谢性酸中毒，则可按BE×0.3×体重（kg）=所需NaHCO 3 （mmol）的公式 ［1］ ，以10%葡萄糖液配成1.4%浓度的溶液输入，可先输入计算总量的1/2～2/3，以后再视患儿的情况决定输入量。
举例:8kg婴儿，有中度酸中毒，BE为-10。
10×0.3×8=24mmol NaHCO 3 ，即为1.4%NaH-CO 3 144ml，先输入72ml或96ml，如不见好转，再输入其余的72ml或48ml。
如系测定CO 2 CP，可按下列公式补充:（c-x）×10 22.4 ×0.3×体重（kg）=所需NaHCO 3 （mmol）数。c为生理的CO 2 CP容积%（婴儿可按40～45，幼儿可按45～50，学龄前儿可按45～55，学龄儿可按50～55）;x为实测的CO 2 CP容积%。输入方法与以剩余碱（BE）计算者相同。
重症肺炎，如无实验室检查条件，但临床推断有代谢性酸中毒，每千克体重可输入5%NaHCO 3 2～4ml，以10%葡萄糖液稀释至1.4%静脉滴入。必要时数小时后可重复同量1次。
输入碱性液的同时，必须注意解除引起代谢性酸中毒的原因（如饥饿、缺氧、循环不良等），才能从根本上解决问题。由于NaHCO 3 发挥作用有赖于CO 2 的排出，故当呼吸性酸中毒存在时，其效果受患儿通气功能的影响。严重呼吸衰竭的患儿，应用碳酸氢钠后，由于通气功能不佳，可使二氧化碳分压（PCO 2 ）进一步增高，引起血pH值更严重的下降。
2.3 合并低钠血症时的输液肺炎可合并低钠血症 起因多见于 ［2］ :（1）稀释性水中毒，大多数由于补液不当，输入纯葡萄糖或低渗溶液过多过快，或饮白开水过多所致;（2）缺钠，由于长期不能进食，摄入钠过少，尤其见于营养不良儿、剧烈吐泻，应用利尿剂或脱水剂后排钠过多，重症肺炎时分泌抗利尿激素过多，钠排泄增加等;（3）重症肺炎，机体应激状态增强，血容量增加，钠进入细胞内，血钠浓度减低。
2.3.1 临床表现 有循环不良，重者四肢厥冷、颅内高压、心音低钝及神经肌肉应激功能低下，表现为四肢肌张力低，重者还有惊厥、昏迷、呼吸节律不整。
2.3.2 治疗 （1）因输液不当引起的水中毒，一般不用3%氯化钠，因可能引起细胞外液进一步增加而导致心力衰竭。主要是限制液体入量，改为口服，根据患儿口渴感而随意饮用，自身调节。（2）低钠性水中毒，血清钠低于125mmol/L临床有症状者，应于1～3h内输入高张盐水，一般每千克体重输入3%NaCl6～12ml，可提高血钠5～10mmol/L。在这段输液期间，限制其他液体入量。
2.3.3 预防 对最常见的补低张液过多、过快及饮水过多者，应注意防止;对重症肺炎，特别是有心力衰竭、脑病者，要密切观察尿量，及时检测尿比重，反复测体重，监测电解质浓度，必要时检测尿钠及血、尿渗透压，以期及时发现抗利尿激素不适当综合征，及时处理，以减少脑症状，降低病死率。
2.4 肺炎合并腹泻、呕吐而致脱水者 小儿肺炎可合并严重的胃肠道症状，不但引起脱水与电解质紊乱，尚可使肺炎病情加重、病程迁延。
治疗方面可参考腹泻患者的输液。首先要区分脱水程度的轻、中、重，脱水性质的高张、等张、低张，然后制定出补累计损失的量及所含电解质的种类及浓度，最后决定输液速度。原则是先浓后淡、先快后慢，见尿补钾。应注意对小儿肺炎脱水者的输液，无论在液体量、含电解质及输液速度方面，均应较一般腹泻时更为慎重，一般只用腹泻同等程度脱水输液量的2/3，先用1/2～2/3等张含钠液补充累计丢失量，然后再输入维持量，输液速度不宜过快。输液中要特别注意肺炎的症状及体征有无改变，掌握和调整输液速度、液体的量和内容，及时配合肺炎及其合并症的治疗。
参考文献
1 杨锡强.儿科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，42-54.
2 金惠铭.病理生理学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，21-24.
（编辑含 秋）
作者单位:030024山西省太原市畜牧兽医学院医务室