点击显示 收起
新生儿上消化道出血是新生儿许多重症疾病的并发症，新生儿在发生窒息、缺血缺氧性脑病及严重感染性疾病时，均可导致消化道黏膜缺血、水肿、糜烂、出血，甚至发生应激性溃疡［1］。该病来势凶猛，如治疗不及时或护理不当死亡率较高，成为新生儿危重急症之一。我科自1997～2004年对42例新生儿上消化道出血的患儿采用留置胃管将凝血酶直接作用于出血部位，止血迅速，无副作用，并且通过留置胃管可以动态的观察出血情况，并能及时抽出胃液、积血，有利于血液凝固，减轻呕吐、腹胀等症状。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例均为住院患儿，男27例，女15例；年龄1～3天25例，4～7天13例，＞7天4例；其中8例以上消化道出血收入院，其余以新生儿窒息13例，缺血缺氧性脑病4例，羊水吸入综合征9例，新生儿肺炎3例，高胆红素血症1 例，脓疱疮1例，新生儿腹泻1例，新生儿脐炎2例收入院。止血有效41例，1例患儿无效，
72h后仍有呕血和黑便，患儿家长放弃治疗。其余41例用药48h内停止出血，其中5例于停药后1～2天再次出血，1例合并肺出血死亡，另4例经给予凝血酶胃内灌注治疗后48h内停止出血。
1.2 药物机制和给药方法
1.2.1 药物机制 凝血酶是从猪血液中提取的凝血酶原经激活而得的，它在接触出血病灶后会形成条索状凝固膜，有收敛作用，并能促进平滑肌收缩，降低毛细血管通透性，减轻局部血管水肿，起止血作用。同时它能直接作用于溶胶状态的纤维蛋白原，使之迅速生成不溶性的纤维蛋白，堵塞出血点；凝血酶还能促进血小板发生不可逆聚集并使其释放活性因子，促进疏松的纤维蛋白凝块变成紧密的纤维蛋白块，起加固止血的作用［2］。
1.2.2 给药方法 该药严禁肌肉注射、静脉滴入或皮下注射，否则可导致广泛性血栓形成而引起死亡。因此本组患儿全部采用胃管内灌注，用药剂量为每次凝血酶 100～125u，加生理盐水1ml。给药时间为每4～6h 1次，直至出血停止后24h。治疗过程中对出血情况进行监测，每小时抽胃液1次，若无出血可认为上消化道出血得到控制。用药原则视出血量和出血次数增减药物用量和给药次数。
2 观察与护理
2.1 熟悉药物的性能 凝血酶在液态时易失去活性应现用现配,也可将其水溶液置于2℃～8℃冷藏，可保存48h；凝血酶遇热和在酸、碱性环境中易失去活性,因此溶液温度不宜＞37℃。使用前应先用胃管抽尽过多的胃内容物，以利该药与出血部位有效接触，充分发挥止血作用。
2．2 仔细观察病情变化 新生儿上消化道出血的初期无明显症状，此时可不出现呕血等典型症状。多表现为呕吐物内带有咖啡色残渣。护士应立即报告医生，尽快排除由于患儿出生时吞入母亲阴道血，或患儿由于母亲乳头破裂，吸乳时吞入母血，或小儿鼻腔、口腔及呼吸道出血咽下所致的假性消化道出血。宜尽早放置胃管，排出胃内容物，观察消化道出血的动态变化，准确记录24h消化道排泄物的色、量，若胃管内抽出血性胃液或胃液呈棕色，量明显增多，则可考虑为上消化道出血，立即给予凝血酶治疗。
2．3 胃内灌注法的护理 我们对患儿采用插胃管并留置的方法给药。胃管选择软硬适度的 5 Fr或8 Fr新生儿鼻饲管。由于凝血酶在偏碱性的环境下不易失去活性，因此我们在插入胃管后先通过注射器吸尽胃内容物和积血，用5％碳酸氢钠加生理盐水配成1.4％的碳酸氢钠溶液给予洗胃，每次缓慢注入10～20ml，保留1～2min，吸出注入的液体，要求注入量与抽出量相等。 如此反复至洗出液澄清为止，再灌入凝血酶。操作时动作应轻柔、缓慢，避免因刺激加重出血。每次灌入量不能超过20ml，避免灌注量过多引起胃压升高加重出血或液体从口鼻涌出引起窒息。操作过程中，可适当轻柔更换患儿体位或变动胃管方向，将胃管开口端向前后左右方向变动。这样既可以冲洗整个胃部，又防止由于长时间冲洗一处，造成胃黏膜损伤。
2.4 饮食护理 呕血者一律禁食至出血停止后24h。在禁食期间，有的患儿出现明显的饥饿感，哭闹不安，为防止外伤，必要时可给予鲁米那镇静。开始进食后，应严格控制饮食的温度与量，用滴管给予温凉稀释母乳，防止温度过热使血管扩张而引起再度出血，同时要控制饮食量，每3h 1次，每次5～10ml，进餐后需严密观察患儿腹部症状及有无呕血、便血，如有腹部不适、腹痛、腹胀及恶心、呕吐时，应及时调整饮食量。如无不良反应，可逐渐增加到按需母乳喂养。由于我们对营养需要计划较周全，实施合理，虽然这些患儿都经过2～7天的禁食，但在出院时体重不但没有下降反而增长了0.2～0.8kg。
2．5 保持呼吸道通畅，保证各项治疗落实 患儿采用上半身抬高，头偏向一侧，以利呕吐物流出，防止呕吐物呛入气道引起窒息或吸入性肺炎。随时用棉签擦去口腔和鼻腔内血液及分泌物，必要时给予吸痰，吸痰时动作要轻，吸力不可过大。另外，患儿上胃管后感觉不适，往往由于躁动拽拉及呕吐等原因致胃管移位，甚至脱出。护理人员应加强巡视，随时固定好胃管。同时要注意保暖，给予吸氧，密切观察生命体征、面色、吃奶、哭声及活动情况，详细做好护理记录，为医生治疗提供依据。
3 小结
新生儿上消化道出血以体重与循环量的关系而论，危险性远比成人为高，成为新生儿危重急症之一，必须采取积极有效的治疗护理措施，迅速控制出血的进展。笔者通过凝血酶胃内灌注法，直接将药物作用于出血部位，止血迅速，疗效满意，无副作用。在观察中我们还体会到在出血的早期放置鼻胃管，不仅有利于观察病情的动态变化，尽早发现出血并用药治疗，还能及时抽出胃液、积血，有利于血液凝固，减轻呕吐、腹胀等症状。
【参考文献】
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，245-247.
2 张姿英，钱燕，林振浪.凝血酶治疗新生儿上消化道出血疗效观察.中国实用儿科杂志，1998，13(2):107.
作者单位： 443000 湖北宜昌，宜昌市第一人民医院儿科
(编辑：子 涵)