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1 病历摘要
患儿，男，4岁，平素身体健康。入院前4天，当地医院以“蛔虫病”为诊断，每日口服肠虫清2片（每片200mg，系湖北省仙桃市中药厂生产，批号为20010401），连服4天。入院前2天大便排出蛔虫8条，并伴有较重腹痛、恶心、头晕。入院前1天排出蛔虫5条，同时出现心慌、胸闷、乏力、苍白、多汗、心前区不适，全身发冷、手足凉（测体温＜36℃）、头晕、恶心、小便量明显减少，并且症状逐渐加重，当地医院治疗无效，急转我院。体检：T 35℃，R 52次/min，HR 143次/min，BP 4.4～4.8/2～2.4kPa（33～36/15～18mmHg)，甲床毛细血管充盈时间＞5s，全身苍白发灰，四肢冰凉，嗜睡与烦躁不安交替出现，伴有呻吟。咽部无充血；心脏浊音界稍向左侧扩大，心音低钝，心率143次/min，心律不齐，心尖部可闻及SMⅡ级杂音；双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。腹部皮肤隐约可见大理石样花纹，腹稍肿，肠鸣音2～4次/min，肝脏右肋下3cm，边缘稍钝，光滑，无肿物，无明显压痛，脾脏未触及。血常规：红细胞429×1012/L，血红蛋白128g/L，血小板226×109/L，白细胞129×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.15，单核细胞0.01，嗜酸粒细胞0.06，大便镜检蛔虫卵6～8个/Hp。血K+5.6mmol/L，血Na+129mmol/L，血Cl-100mmol/L，血Ca2+1.82mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L，AST 88u/L(赖氏法），α-HBDH 248u/L（比色法），CK 121u/L，（肌酸显色法），LDH 200u/L（LDH-L法），LDH1 166u/L（化学抑制法），CK-MB 42u/L（免疫抑制法）。心电图示窦性心动过速，室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、V5、V6导联ST段水平压低1mv；胸透示心脏搏动减弱，心界向两侧轻度扩大，两侧肺纹理粗重（休克纠正后第2天胸透）。临床诊断：肠虫清过量致心肌炎心源性休克［1］。入院后常规处理给予吸氧，补液，纠酸，支持疗法和预防感染等；维持血压，改善循环，增强心肌收缩力，调节血管紧张度的药物给予多巴胺、酚妥拉明和阿拉明等；清除自由基，改善心肌代谢，提高心肌收缩力，改善组织缺氧，改善全身循环给予能量合剂，黄芪、复方丹参、辅酶Q10、1.6二磷酸果糖等，同时给予大剂量的肾上腺皮质激素和维生素C。在上述疗法的基础上辅佐予以纳洛酮针0.04mg/(kg·次）静脉滴注，维持4h（首剂加倍），以后每8h 1次。第2天和第3天均给予0.04mg/(kg·d)，每间隔12h 1次，静脉滴注，维持4h。经住院治疗2周，临床症状、体征和各项监测指标全部正常，痊愈出院。出院后随访1个月复查均正常。
2 讨论
肠虫清（又名史克肠虫清、丙硫咪唑、丙硫达唑、阿苯达唑、抗蠕敏、扑尔虫等）为高效广谱驱虫药，能阻断虫体对多种营养和葡萄糖的吸收，并能抑制其ATP的产生，导致糖原耗竭而死亡。对虫卵、幼虫和成虫均有杀灭作用。口服吸收迅速，药物血浓度比口服甲苯咪唑（安乐士）后高出100倍，体内分布较广泛，而安乐士从肠道吸收率极低。一般认为副作用较轻微，个别有头晕、头痛、恶心、腹痛、腹泻、发热和皮疹等，可自行消失［2～5］。文献记载，有严重肝、肾、心功能不全及活动性溃疡病患者慎用，哺乳期妇女、孕妇及＜2岁小儿禁用［6］。
经查阅文献，肠虫清过量致心肌炎心源性休克尚未见报道。由于肠虫清在临床上应用很广泛，口服后吸收迅速，对机体多个脏器如肝、肾、脑和心可产生不同程度的毒副作用，甚至自由基增加，灭活自由基的酶减少，磷脂释放，发生心肌炎心源性休克和ARDS以及MOSF等［6～9］。因此，通过本例的教训，儿科临床工作者，尤其是基层单位在应用肠虫清时要高度警惕，严格掌握应用肠虫清的适应证、禁忌证和用药剂量，并结合小儿年龄和身体状况特点严格把关，决不可作为常规驱虫剂滥用。
本例在抢救肠虫清过量致心肌炎心源性休克时，除常规疗法外，辅佐静脉滴注纳络酮应用，使休克纠正快，心肌炎恢复快（2周内心肌炎临床症状监测指标全部正常），这就间接提示，抢救心肌炎心源性休克时，除常规疗法外，应用纳洛酮可作为一种辅佐抢救措施。
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9 汪芸，吴铁吉.抗脂质过氧化物对小儿暴发型心肌炎的治疗.小儿急救医学，2003，10（3）：132.
作者单位： 1 453003 河南新乡，新乡市新延路新乡医学院本部儿科
2 464000 河南信阳，信阳市第三人民医院儿科
3 100011 北京，北京市地坛医院检验科
(编辑：商 洁)