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新生儿急性肺损伤（acute lung injury/acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）是指机体在遭受各种病理刺激后，发生的急性炎症反应，以进行性呼吸困难和缺氧为主要临床表现的呼吸衰竭［1］。新生儿急性肺损伤是新生儿期常见病，慢性肺部疾病常在急性肺损伤的基础上形成。所以及时、恰当的对急性肺损伤诊治，不仅可提高患儿生存率，并且可以减少慢性肺疾病的发生。我们对诊断为新生儿急性肺损伤的新生儿血中血小板活化因子( PAF)、血栓调节蛋白(TM)进行检测，为新生儿肺损伤的进一步研究提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 均符合《实用新生儿学》2003年第3版呼吸衰竭诊断标准，临床指标：（1）呼吸困难：在安静时呼吸频率持续＞60次/min，或呼吸＜30次/min，出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停，三凹征明显，伴有呻吟；（2）紫绀：除外周围性及其他原因引起的紫绀；（3）神志改变：精神萎靡，反应差，肌张力低下；（4）循环改变：肢端凉，皮肤毛细血管充盈时间延长（足跟部＞4s），心率＜100次/min。血气指标：（1）Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2≤6.67kPa(50mmHg)；（2）Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2≤6.67kPa(50mmHg),PaCO2≥9.33 kPa(70mmHg)。
1.2 一般资料
1.2.1 对照组（A组） 随机选择2003年11月1日～2004年11月1日在河北省儿童医院妇产科正常阴道分娩生后24h内的健康足月新生儿33例，其中男17例，女16例；体重2500～4000g，平均为（3500±1.9）g；胎龄37～42周，平均（38±1.6）周。
1.2.2 试验组（B组和C组） 呼吸衰竭患儿共54例，胎龄在37～42周，体重2500～4000g，均为非多胎儿。均为2003年11月1日～2004年11月1日在河北省儿童医院新生儿科住院的患儿。按有无肺损伤分为两组（B、C），其中B组28例为急性肺损伤组，诊断标准均按2000年中华医学会呼吸学分会提出的中国内地AIL/ARDS诊断标准（草案）：（1）有发病的高危因素；（2）急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；（3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压/吸入氧浓度（PO2/FiO2）≤300mmHg,ARDS时PO2/FiO2≤200mmHg；（4）胸部X线检查两肺浸润阴影；（5）临床上能除外心源性肺水肿。不符合以上5项条件而有呼吸衰竭者26例，为C组。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 试验组所有患儿均给予气管插管，应用VIP鸟牌婴儿呼吸机，IPPV+PEEP模式辅助呼吸，初调参数为：吸气峰压PIP 20～25cmH2O,呼吸末正压PEEP 2～3cmH2O,呼吸次数RR 35～45次/min，吸/呼=1∶（1.2～1.5）,吸气时间0.35～0.45s，平均气道压10～14cmH2O。
1.3.2 标本的采集及处理 各研究对象于生后24h内、72h采血。采血过程严格无菌、快速。空腹采血，取末梢静脉血2ml滴入待测试管中。30min内3000r/min 4℃离心10min，收集上清液，分装在空管中，置于-40℃冰箱备检。当日检血常规、血气。PAF、TM的测定，采用ELISA方法。
1.4 统计学方法 所得数据均采用SPSS11.5软件处理系统进行统计学处理。3组PAF、TM数据呈正态分布，方差不齐，组间比较用秩和检验。3组前后比较用t检验。
2 结果
2.1 试验组与对照组一般资料比较 试验数据来自正态总体，3组间胎龄、体重、性别比（男/女）比较差异无显著性，P均＞0.05。
2.2 生后24h内A、B、C 3组PAF浓度 见表1，分别为：0.68±0.25、10.13±2.95、13.27±4.00（ng/ml）；TM的浓度分别为：14.02±5.35、25.74±5.63、23.81±6.86（ng/ml）。B组较A组PAF、TM明显升高，C组较A、B组PAF明显升高（P<0.01）。B组与C组间TM无明显改变(P>0.05)。
2.3 生后72h PAF浓度 见表1，分别为：0.75±0.22、6.46±2.64、11.32±3.78（ng/ml）；TM的浓度分别为：11.41±5.00、20.03±5.29、28.28±7.66（ng/ml）。B组较A组PAF、TM均明显升高，C组较A组、B组PAF、TM均明显升高（P<0.05）。
2.4 生后24h与生后72h比较 见表1，A组PAF无明显变化（P>0.05），TM逐渐降低（P<0.05）。B组PAF、TM逐渐降低，差异均有显著性（P<0.05）。C组PAF逐渐降低，TM逐渐升高，差异均有显著性（P<0.05）。
表1 生后24h与72h时PAF、TM的含量比较 （略）
3 讨论
3.1 ALI/ARDS诊断标准的应用 从1989年Faix等［2］首例报道新生儿ARDS后，证明足月新生儿存在ARDS，对新生儿ARDS的研究相继展开，并进一步提出新生儿急性肺损伤的概念。认为ALI和ARDS同属于一个病理过程，ARDS是ALI的严重阶段。但长期以来，由于新生儿群体的特殊性及伦理学的限制，新生儿病理标本不易获得。使新生儿ALI/ARDS的研究相对缓慢。对新生儿急性肺损伤的诊断仍在沿用1994年欧美制定的关于ALI/ARDS诊断标准。ALI/ARDS是新生儿期常见病，肺损伤发生后，低氧血症难以纠正，各系统功能均受影响，常见的有缺氧缺血性脑损伤（HIE）、缺氧性心肌损伤、缺氧性胃肠功能衰竭及肾衰竭。因其对新生儿影响广泛，新生儿ALI/ARDS逐渐受到重视。经过和SARS的痛苦搏斗之后，国内对肺损伤的认识上了一个台阶。2000年中华医学会呼吸学分会提出的中国内地ALI/ARDS诊断标准（草案）在临床工作中逐渐应用。但没有针对新生儿的标准。本试验中我们也采用了此标准，并对新生儿的胎龄及体重进行限制，使其更接近成人。我们体会新生儿肺损伤有其自身特点：（1）发病高危因素，以新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿败血症、新生儿肺炎为常见；（2）新生儿肺损伤发病急、进展快，往往是在生后24h内发病；（3）低氧血症程度重，在吸入100%氧浓度下，氧合指数＜200mmHg；（4）胸部X线表现较重，点网状颗粒影不明显，发病时常表现为双肺透过度减低或呈白肺；（5）常见气漏、持续肺动脉高压等合并症，并且是肺损伤加重的主要原因；（6）因新生儿在发病时原发病已解决（新生儿窒息），并发症的治疗是治疗的关键；（7）恰当的治疗后病情恢复较快，预后较好。合并多器官功能衰竭较少见。即使发生慢性肺疾病，经治疗后也能有不同程度地恢复。
3.2 炎症反应是新生儿急性肺损伤的病理特点 关于感染引起ALI/ARDS［3，4］的研究较多，感染引起中性粒细胞呼吸爆发，内毒素释放，直接损伤肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞［5］。另外，炎性介质又可激活血管内皮细胞及凝血系统，形成一个复杂的网络系统。使炎症与抗感染、凝血与抗凝、纤溶及抗纤溶的平衡被打破。内皮系统不仅是感染的目标还可能是炎症反应的源泉［6］。所以，促炎细胞因子在ALI/ARDS的发病机制中的发挥着不可轻视的作用。
3.3 PAF PAF是一个备受关注的细胞因子。PAF为一种非对称D-甘油衍生物，它在体内来源广泛，可由血小板、中性粒细胞、嗜酸粒细胞等多种细胞产生。它以无活性的前提形式存在于细胞膜上。但细胞受到白三烯、肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)及内毒素等刺激后，磷脂酶A2（PLA2）被激活，即形成并释放活化的PAF。试验中发现发生ALI/ARDS组PAF明显高于对照组及正常新生儿，以在生后24h内最明显。证实了炎症反应仍是新生儿ALI/ARDS的病理过程。炎症反应不仅限于肺部，而是全身炎症的肺部表现。PAF是一种强效的内源性磷脂类介质，具有广泛的生物学作用。它促使血小板和中性粒细胞聚集，促使多种细胞产生趋化性及化学激动，参与呼吸爆发、氧自由基的释放和超氧化物形成，影响蛋白质的磷酸化等。PAF作为炎性介质，在ALI/ARDS中起着重要作用。PAF参与ALI/ARDS的多种病理变化，其中最重要的是参与肺水肿的形成。其可能的机制为：（1）PAF能增加肺血管对蛋白质的通透性，并直接作用于内皮细胞，引起内皮屏障功能障碍，内皮间隙增宽。（2）PAF激活各种炎性细胞，尤其是血小板和单核巨噬细胞（PMN），并启动细胞因子网络系统，造成内皮细胞和基底膜的继发性损伤。（3）PAF能同时活化两种独立的环加氧酶依赖途径和电压门控钾离子通道，激发肺水肿的发生。（4）PAF通过激活磷脂酰肌醇、钙信使系统及相关蛋白激酶，引起毛细血管通透性增加，加重肺水肿。此外，PAF促进血小板和中性粒细胞聚集，促进血栓形成，造成微循环障碍。还可以作用于蛋白激酶C及花生四烯酸的代谢，促使糖原分解，促使肿瘤坏死因子的产生。PAF可能是ALI/ARDS发病的一个启动因子。
3.4 TM TM是一个含有575个氨基酸和5个主要基团的完整的膜糖蛋白，是血管内皮损伤的分子标志物。人体组织中除中枢神经系统外，它可出现在所有的血管及淋巴管内皮细胞表面［7］。它与凝血酶以化学计量1∶1的比例形成可逆性复合物。该复合物形成后，凝血酶不再具有促凝活性，但却获得了比游离的凝血酶强1000～20000倍的激活蛋白C的能力。活化蛋白C（APC）能使Va和Ⅷa失活，抑制内、外源凝血反应，产生抗凝，还能降解纤溶酶原激活物抑制剂，增加血中纤溶酶原激活物水平（t-PA），促进纤溶［8］。在凝血酶存在的情况下，TM还可通过激活凝血酶活化纤溶抑制物（TAFI）而发挥纤溶抑制作用［9］。此外，TM的生成也影响着炎症反应。Yurdakok对早产儿RDS的研究发现，在RDS患儿血浆中TM的升高可能与RDS发生后引起的血管内皮损伤以及低氧血症、酸中毒等引起的DIC有关。可见，TM可以作为器官功能严重障碍的一个预警指标［10］。试验中呼吸衰竭组生后24h内TM未见明显增高。生后72h TM明显增高，ALI/ARDS组较无肺损伤组及正常新生儿组明显增高。提示低氧血症或呼吸机治疗造成血管内皮细胞损伤，血管内皮损伤可能是ALI/ARDS发病机制中重要环节。血管内皮损伤可以进一步促进炎性细胞因子的释放，炎性细胞因子反过来造成血管内皮损伤，并且可激活凝血纤溶功能，使炎症反应、内皮细胞损伤和凝血纤溶功能形成一个复杂网络，相互促进，最终可造成器官功能障碍。
新生儿急性肺损伤存在炎症反应及内皮细胞严重损伤。内皮细胞因子在新生儿肺损伤中起了重要作用。PAF作为炎性介质参与了新生儿急性肺损伤的病理过程，在疾病早期就明显增高，可能是ALI/ARDS一个启动因子。TM在急性肺损伤中明显增高，反应了内皮细胞损伤，炎症反应及内皮细胞损伤共同参与肺损伤的病理过程。
【参考文献】
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10 Yurdakok M, Yigit S, Aliefendioglu D.Plasma thrombomodulin levels in early respiratory distress syndrome. Turk J Pediatr, 1998,40(1):85-88.
作者单位：1 056002 河北邯郸，邯郸市妇幼医院新生儿科
2 050000 河北石家庄，河北省儿童医院新生儿科
（编辑：丁剑辉）