小儿阑尾脓肿的一期手术治疗

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    ［摘要］  目的  探讨小儿阑尾脓肿一期手术治疗及其临床效果。方法  本组30例，入院确定诊断后均行一期手术，分离粘连，切除阑尾，冲洗腹腔，7例放置腹腔引流管。术后应用抗生素及中药治疗。结果  30例全部治愈出院，平均住院时间13天，随访1～3年，无肠瘘、肠梗阻等手术并发症。结论  小儿阑尾脓肿一期手术治疗是可靠的，临床效果良好。

    ［关键词］  儿童；阑尾脓肿；一期外科手术

      Primary surgery of appendiceal abcess in children

    WANG Lechun,MA Chenghai,YANG Qiang.Department of Pediatric Surgery,Shandong Province Qianfoshan Hospital,Jinan 250014,China

    ［Abstract］  Objective  To explore the primary surgery of appendiceal abcess in children and the clinical effects.Methods  There were 30 children with appendiceal abcess.They were all underwent primary appendectomy and abdominal irrigation.Seven cases were placed abdominal drainage tubes.Postoperatively all the cases were treated by antibiotic and traditional Chinese medicine.Results  30 patients were cured and the mean hospitalization time was 13 days.There were not complications such as intestinal fistula and obstruction.Conclusion  Primary surgery of appendiceal abcess in children is reliable and its clinical effects are excellent.

    ［Key words］  child;appendiceal abcess;primary surgery

    小儿阑尾脓肿过去多主张非手术治疗，而一期手术治疗仍存在争议。我院于1999年3月～2005年3月采用一期阑尾切除及腹腔冲洗治疗小儿阑尾脓肿30例，效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组30例，男18例，女12例；年龄2～12岁，平均7.4岁。发病到入院时间3～16天；7天以内25例，大于7天5例，平均5.2天。主要临床表现为腹痛、呕吐、发热及右下腹包块。辅助检查：B超示右下腹团块状阴影，平均5.4 cm×6.2 cm。血象均增高。2例合并不完全肠梗阻。

    1.2  手术方法  右下腹经腹直肌切口进腹，吸净腹腔渗液，显露脓肿与侧腹膜、周围肠管关系。其中单纯大网膜包裹阑尾病变23例，沿包块壁外缘将包绕的大网膜与肠管粘连分离，切除阑尾及大网膜炎性包块，阑尾根部及盲肠水肿若不明显，残端结扎后荷包包埋，术后一般不放置腹腔引流管。阑尾与大网膜、腹膜及周围肠管粘连形成脓肿并有粪石5例，阑尾坏疽、溃烂，周围组织包绕形成脓肿2例。分离脓腔、阑尾根部及盲肠壁水肿明显，残端予以结扎不包埋。给予生理盐水及0.5%甲硝唑溶液冲洗腹腔干净后放置腹腔引流管，3～4天后拔管。

    2  结果

    本组30例，术后3天拔管4例，4天拔管3例。切口一期愈合27例，切口感染3例，经敞开引流、换药后愈合。无腹腔残余脓肿、腹腔出血、肠瘘、肠梗阻等严重并发症，全部治愈出院，平均住院时间13天。随访1～3年，无手术并发症。

    3  讨论

    小儿阑尾脓肿是因急性阑尾炎未及时诊治，使阑尾被大网膜粘连包裹成炎性包块，继之阑尾坏疽、穿孔、局限性腹膜炎形成阑尾脓肿，约占小儿阑尾炎的4%～10%［1］。其临床特点为病史不典型、主诉不清、查体欠合作。易误诊为上呼吸道感染、急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠痉挛而延误治疗。因此患儿持续性腹痛3天以上，伴呕吐、发热及右下腹包块，应作为阑尾脓肿的主要诊断依据，并进行B超检查，帮助确诊，做到及时诊断和处理。

    小儿阑尾脓肿过去多主张非手术治疗或脓肿引流［2］，认为阑尾炎已局限，保守治疗并发症少，待二期行阑尾切除，手术治疗可使炎症扩散、并发症多，而不主张一期手术治疗。但阑尾脓肿保守治疗中虽可能被吸收，但病程长、易复发，保守治疗中易发生脓肿破溃引起全腹膜炎、腹腔脓肿及毒血症等。并且脓肿保守治疗后，由于其周围的粘连及纤维束带的压迫将影响阑尾蠕动及排空，其复发率更高。而含粪石的脓肿复发率高达60%［3］，多需二期手术。随着手术技术的提高、抗生素的不断更新及围手术期生命支持技术的成熟，近年来有报道一期手术治疗小儿阑尾脓肿是可行的［4］，Jordan也认为立即行阑尾切除可避免因行延期阑尾切除而再次入院［5］。本组采用一期阑尾切除及腹腔冲洗治疗阑尾脓肿，术后无肠瘘、肠梗阻及腹腔脓肿等并发症，全部治愈。其中2例入院时全身中毒症状重，一般情况差，先行B超脓肿定位，经皮穿刺抽脓后，腹痛缓解、体温下降，但1天后仍感腹痛及发热，B超示脓腔扩大，改行开腹阑尾及坏死组织切除，脓腔分离冲洗后治愈。其原因是脓腔未消灭，病灶未清除，引流不充分。而一期手术可彻底清除感染源，分离粘连及腹腔冲洗，减少毒素吸收及炎症反应，改善中毒症状，减少并发症，恢复快、治疗彻底，避免保守治疗中脓肿破溃引起的并发症及二期手术。因此对小儿阑尾脓肿如全身中毒症状重、腹部压痛范围广、脓肿包块大、保守治疗无效者，应积极手术治疗。

    本组病例病程多在1周以内，术中见阑尾被大网膜包裹成炎性包块，粘连不甚紧密，较易分离，切除阑尾及大网膜炎性包块。回盲部水肿不明显，残端结扎并荷包包埋。如阑尾为盲肠后位并与后腹膜粘连，游离根部逆行切除阑尾，术后不需放置腹腔引流管。而病史超过1周，阑尾与大网膜、回盲部肠管及周围组织粘连紧密，阑尾往往坏疽或溃烂而无法辨认，应仔细分离粘连，去除脓腔，切除阑尾并清除坏死组织、脓苔及粪石，周围组织及回盲部水肿明显，阑尾根部只结扎不予包埋。生理盐水及0.5%甲硝唑溶液冲洗腹腔干净，放置腹腔引流管。对于包块坚实者，切勿强行分离，只显露并切除阑尾，以免损伤肠壁、输尿管及髂血管，导致术中及术后严重并发症。术后联合应用抗生素，采用头孢三代+氨基糖苷类抗生素及甲硝唑注射液，控制感染。加强支持疗法，维持水电解质平衡，结合口服中药粘连松解汤及局部理疗，使其尽早恢复肠蠕动，鼓励患儿早期下床活动，促进粘连呼吸并顺利康复。

    根据本组病例治疗经验，我们认为只要患儿条件允许，手术中细致操作，小儿阑尾脓肿一期手术治疗切除阑尾是安全可靠的，并能取得良好的临床效果。

    ［参考文献］

    1  张铭琏，余云.阑尾脓肿的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1994，14（5）：268.

    2  张金哲.小儿阑尾炎.北京：人民卫生出版社，1979，43.

    3  付小兵，陈婉儿.小儿阑尾脓肿临床治疗分析（附106例报告）.现代医学，2005,5（5）:28-29.

    4  孙小兵，陈雨历.小儿阑尾脓的手术治疗.中华小儿外科杂志,2001,5:291-292.

    5  Jordan JS, Kovalcik PJ, Schwab CW. Appendicitis with apalpable mass. Ann Surg，1981,193:227-228.

     作者单位： 250014 山东济南，山东省千佛山医院小儿外科

　　（编辑：朱兆耘）