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【摘要】 哌甲酯作为注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童的一线用药，具有良好的疗效和安全性。但哌甲酯的用药方法与一般药物不同，其疗效与合理用药密切相关。本文就哌甲酯治疗ADHD的作用机制、药代动力学、适应证、用药剂量和方法，以及不良反应和疗效评价等问题作了概述。
【关键词】 哌甲酯；注意缺陷多动障碍；儿童；治疗
注意缺陷多动障碍（attention deficit heperactivity disorder，ADHD）是儿童期常见的心理行为障碍性疾病。哌甲酯作为ADHD治疗的一线用药，具有良好的疗效和安全性。但如何正确认识和合理用药仍是医务人员、老师家长关注的问题。
哌甲酯（利他林）methylphenidate （Ritalin）化学名2-苯基-2-哌啶乙酸甲酯盐酸盐。分子式为C14H19NO2HCl。为拟交感中枢神经兴奋剂。有轻微的增加心率和升压作用。用于ADHD、发作性睡病、遗传性过敏性皮炎的治疗。也可以对抗巴比妥类、抗组织胺类和抗精神类药物引起的过度镇静作用［1］。现仅就哌甲酯在ADHD儿童的应用作一概述。
1 作用机制
人脑大约有140亿个神经元，每个神经元有1000以上的突触。神经元通过突触间传递介质多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）等相互联系，形成网络、传递信息。同时突触间运转蛋白将部分介质再摄取回收利用。目前认为ADHD的发生与多巴胺转运蛋白（DATP）活性增高和突触间DA、NE等介质的量不足有关［2］。与遗传相关的病例则是由于DA受体和DATP基因的变异［3，4］，使其对DA的敏感性下降和加速了DA的消除速率，造成突触间神经介质的不足。而哌甲酯则是通过抑制突触间运转蛋白的活性，减少DA和NE的再摄取和延长DA与其受体结合的时间来提高突触间介质的浓度。从而起到治疗作用［5，6］。故哌甲酯能显著提高ADHD儿童的自控能力，改善注意缺陷、多动冲动等症状，提高患儿学习等认知行为。
2 药代动力学
哌甲酯口服20 min后即在胃中吸收。60～90 min血药浓度可达高峰。5～6 h后降至一半。故服药后20 min即可起效，维持疗效4 h左右。药物在24 h内70%由肝脏代谢降解和从尿中排出体外。1周后尿中仅存微迹，并无积蓄。哌甲酯的半衰期较短［1］。已有长效制剂盐酸派甲酯缓释片（CONCERTA专注达）用于临床，可维持疗效12 h，避免了一日多次服药的缺点［7］。
3 适应证
凡符合DSM-Ⅳ（美国精神病协会精神病诊断统计手册第4版）ADHD诊断标准的患儿［8］，无论是注意缺陷为主型、多动-冲动为主型和混合型患儿，在心理行为治疗的同时均可给予哌甲酯的治疗。该药能显著改善ADHD症状。
ADHD患儿由于注意缺陷、多动冲动必然导致学习困难［9］（并非智力低下所致）。而学习成绩的波动性和逐年（逐学期）下降趋势是学习受影响的重要依据。学习成绩的波动性是指在老师、家长严格的督促帮助下，学习成绩能有所提高，但稍一放松成绩又会明显下降。好坏相差悬殊，成绩很不稳定，而在正常儿童这种差异不会很大。学习成绩逐渐下降是指在低年级时，因课程内容较浅易于掌握，尽管存在ADHD症状，但学习成绩尚受影响不大。当升入高年级后，课程难度加大，由于学习基础已较差，加之注意缺陷多动，即使加强督促辅导也难以收到应有的学习效果，成绩日趋下降。因此，为了阻断上述过程，一旦患儿出现学习成绩波动和有逐年（逐学期）下降趋势，即应该及早予以哌甲酯等中枢神经兴奋剂治疗。
该药对注意力不集中、多动冲动等ADHD核心症状是有效的。在一些患儿甚至可以收到立竿见影的效果。孩子在行为改善、学习成绩提高的同时，自尊心、自信心得到加强，家庭和亲子关系也随之改善。
4 剂量用法
口服哌甲酯（利他林）每片10 mg。较理想的口服剂量是0.45 mg/kg。但是中枢神经兴奋剂的用药剂量通常都不是由体重决定的。必须依据个体差异进行缓慢的上调滴定［10］。我们临床应用的体会也是该药可以不必按年龄体重折算的“硬性剂量”用药，而宜在允许的剂量范围内，遵循“因人而异、随需调整”的原则，与老师家长一起，逐步摸索到一个可以很好控制症状而不良反应较小的最佳剂量。哌甲酯的“效应阈值”与“不良反应阈值”之间距离较大，给个体化的剂量选择提供了可能性。由于ADHD患者大多为7～12岁儿童，可以从小剂量每天5 mg（半片）开始，每周递增5 mg，直至疗效满意为止。一旦调整到有效剂量时，即每日早上上学前按此剂量服用。再依据当天下午症状是否复现，决定中午是否服药。中午一般只增服早晨量的1/2。下午4时后和晚上不服药，以免影响睡眠。每日2次服药可以改善患儿在学校的表现。但不能控制患儿放学回家后的症状。故放学回家和晚上的学习需依靠家长的督促帮助来完成。年长儿必要时可改用哌甲酯长效制剂。
哌甲酯1天常用量为10～20 mg，一次剂量不应＞40 mg。1天最大量不应＞60 mg。为减少耐药，双休日、节假日和不学习时停服。哌甲酯对ADHD是症状性治疗，而不是根治，同时由于ADHD症状可以进入青少年、成年期，因此需坚持长期用药。过早停止治疗核心症状会重现。故无固定疗程。根据患儿具体情况一般需服药一至数年。随年龄增长，儿童自控能力增强，症状好转，可以逐渐减量直至停药。
5 不良反应
中枢神经兴奋剂通常耐受性良好，禁忌证较少［10］。食欲减退是哌甲酯常见的不良反应。其发生与应用剂量有关。故宜从小剂量开始，逐渐上调到一个能很好控制症状而副作用最轻的剂量。大多数患儿食欲减退症状会在服用过程中逐渐适应减轻。少数患儿服用哌甲酯后可有头晕、失眠。通过减少下午剂量和晚上不服药多可减轻和克服睡眠障碍。皮疹、腹痛很少见，停药后都能消退。有明显焦虑、紧张、激惹和抽动症状的患儿应慎用。癫痫、高血压、青光眼患者禁用。
没有证据表明长期服用哌甲酯会导致药物的成瘾。先前报道的哌甲酯对身高、体重的影响［11，12］，可能只代表与ADHD相关的发育变慢，而不是药物作用的结果［13，14］。其对患儿成年后最终的身高体重并未产生显著影响。尽管如此，加强对长期服药患儿身高体重的监测仍是必要的。同时可以通过双休日、节假日的停药来减少药物的影响。
但是对于伴有对立违抗等情感行为障碍的ADHD儿童，近年不主张间歇用药，而应坚持连续服药，以免症状反复。
6 疗效评估
我们可以依据患儿学习成绩的波动和（或）逐渐明显下降来作为投用哌甲酯的依据，却不应简单地单凭学习成绩是否提高来评估治疗效果。因为儿童学习成绩的好坏与其学习能力、智力水平、原有基础等多种因素有关。医生应该与老师家长一起，仔细观察患儿服药后自控能力是否增强、注意力是否提高、无关活动有无减少。并可按conners教师评分量表（CTRS）或DSM-Ⅳ诊断量表予以再评分来判断疗效。
由于哌甲酯作用维持时间只有4～6 h，故患儿放学回家后，ADHD症状会复现，晚上做作业学习时注意力会不集中、多动症状仍存在。家长不能以此作为需增加药量的依据，应听取老师、班干部和周围同学对患儿在上午学习活动表现状况的反映，依此作为疗效评估的依据较客观准确。也可应用长效哌甲酯制剂，便于家长与老师一起观察患儿用药后表现，评估疗效。服药一段时间后如确实疗效不佳或无效，应找专科医生复诊，寻找原因。
综上所述，哌甲酯治疗ADHD有良好的疗效和安全性，服药后患儿症状的改善也为心理行为矫治提供了有利条件和时机。因此在正确掌握用药方法的同时，强调要加强心理行为治疗。包括对家长的培训、给老师指南和个体化的行为治疗方案等。大多数治疗指南都建议行为治疗和药物治疗需联合应用［7，10］，这也是目前ADHD的基本治疗方法。但是哌甲酯的合理用药与其疗效密切相关。
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作者单位：200003 上海，第二军医大学长征医院儿科