点击显示 收起
【摘要】 目的 总结行肠切除肠吻合术的小儿急性肠套叠的诊断和治疗经验。方法 对42例行肠切肠吻合术的肠套叠患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 肠套叠78.57%为复套叠，多为回回结型。大多数术后愈合良好。结论 小儿急性肠套叠关键是早期诊断、及时治疗。术中发现肠坏死应尽量减少切除范围，保留回盲部。
【关键词】 小儿；肠套叠；诊断；肠切肠吻合术
急性肠套叠是婴幼儿最常见的急腹症之一,起病急,进展快,延误诊治可出现肠坏死甚至死亡。我院2002年3月～2007年3月手术治疗小儿急性肠套叠391例，其中42例行肠切肠吻合术，现将相关资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 42例肠切肠吻合术患儿男31例，女11例，男女之比为2.82∶1。年龄最大10岁，最小50天，多见于3～11个月的婴幼儿。以春末夏初及冬末春至之时多发。
1.2 就诊时间 发病时间＜48 h者23例，＞48 h者19例，最长时间达5天，最短6 h。
1.3 临床症状 有阵发性哭闹23例，呕吐27例，血便13例，触到腹部肿块12例，肛检触及套头1例。多数患儿表现以以上症状的两项或三项为主。
1.4 套叠类型 回回结型30例，回回型3例，回盲型3例，回结型3例，回回盲结3例。
1.5 结果 42例肠切肠吻合术治疗肠套叠病例中套头最远达直肠，肠坏死33例，发现合并梅克尔憩室4例，肠壁肿块2例，肠息肉1例，肠重复畸形1例，肠旋转不良1例。手术方式：回肠结肠吻合术10例，回肠回肠吻合术30例，结肠结肠吻合术1例，回肠造瘘术1例。术后并发症：切口感染2例，肺炎2例，吻合口瘘1例，切口裂开1例。
2 讨论
2.1 诊断 小儿肠套叠多发生在2岁以内，以1岁以内更多见，约占65％。本组有27例＜1岁,约占64.29％，与文献报道基本相同［1］。婴幼儿同时具备四大典型临床症状时,肠套叠诊断一般不难。但对于早期病例及无特异症状和体征的病例，易误诊。本组有3例因腹泻、血便、发热被诊为细菌性痢疾，3例因呕吐、腹胀被诊为胃炎，2例因不吃、不闹、少食被诊为支气管肺炎，1例50天患儿因精神差、吃奶少被诊为败血症，致使病程延长而导致肠坏死。所以我们要重视对肠套叠的早期诊断，首先应详细询问病史、仔细查体，对疑有肠套叠时，应及时进行肛门指诊，看有无指套染血或诱发血便。其次选择正确的辅助检查方法，B超检查是诊断肠套叠简单、准确性高且对患儿无害的方法；若条件允许应早期进行诊断性空气灌肠，在诊断的同时可做复位治疗。
2.2 治疗 小儿急性肠套叠治疗方法有手术治疗和非手术治疗，目前空气灌肠是国内治疗肠套叠的主要手段，其整复率达90％以上。整复失败者需手术治疗，手术治疗分为手术复位和肠切肠吻合术。本组手术治疗391例，其中42例行肠切肠吻合术，占10.74％，低于文献报道的29.1％［2］。
2.2.1 肠套叠分型 本组肠切肠吻合术患儿多见于：（1）复套叠，复套叠占肠套叠总数的10％，其空气灌肠整复率明显低于单套叠。本组复套叠31例，占73.81％，大多为回回结套，明显高于单套叠，说明复套叠更易发生肠坏死。考虑与复套叠层次较多，套鞘紧，对套入系膜及肠壁血运的影响也更大，所以肠坏死机会较大。并且发现多是套入部发生坏死和（或）穿孔。（2）合并器质性病变，本组合并病变器质性者占21.43％,高于文献报道的17.61％。其中以梅克尔憩室最常见；其次是肠壁肿块、肠壁息肉、肠重复畸形、肠旋转不良等器质性病变相对少见。并且发现器质性病变不仅是肠套叠的诱因，而且器质性病变也可套入其中，进一步使套入部受压，从而加重肠壁血液循环障碍，更易出现肠坏死。（3）晚期肠套叠，本组有19例患儿病程时间超过48 h，占45.24％，最长时间达5天。肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断前进，该断肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部束紧不能自动复位。随着时间就愈套愈深，肠壁血液循环障碍逐渐加重，从而导致肠穿孔、肠坏死。因此要重视肠套叠的早期诊断。
2.2.2 肠管活力及手术切除范围的判断 准确判断肠管的活力对于术后恢复及预后有着至关重要的意义，笔者认为应尽量减少肠管的切除范围，虽然有文献报道［3］为防止术后肠系膜血管栓塞和再灌注损伤导致的迟发性肠坏死，认为判断肠坏死不宜过于保守，笔者观察在保证肠管血供的基础上减少肠管切除范围，患儿术后恢复较快。因此要正确判断肠管活力，主要通过肠管管壁的色泽、张力、肠管及系膜动脉的搏动以及肠蠕动来判断。对怀疑坏死但不能确定者可用温热盐水热纱布包裹及0.25％的普鲁卡因溶液做系膜根部封闭，观察15～20 min，或将脱套肠管放入腹腔中20 min后再观察，病变明确者，根据情况保留或切除。
2.2.3 肠切肠吻合术的手术体会 （1）保留回盲部。回盲部是指末端回肠与盲肠的交界处，在近盲肠附近的回肠末端部分黏膜与局部增厚的环肌一起突入盲肠内形成回盲瓣，起着闸门括约肌的作用，防止回肠内容物过快地进入结肠，延长食糜在小肠的停留时间，有利于小肠内容物的完全消化和吸收，同时能阻止结肠内容物的反流［4］。笔者观察在确保肠管血供的情况下，保留回盲部者术后并发症腹泻、消化不良等较少出现，或出现程度较轻，恢复较快。（2）注意吻合口距离。对肠坏死切除，尤其在回回肠吻合，要注意吻合口距回盲部的距离。回盲部的血供主要来自回结肠动脉，与肠系膜上动脉的终末支吻合成弓形，但吻合一般不充分。笔者观察吻合口需距回盲瓣10～15 cm以上比较安全，＜10 cm，发生吻合口瘘的几率增高。（3）末端回肠是肠套叠、梅克尔憩室、肠闭锁等疾病的好发部位，所以术中应仔细检查回肠末端及回盲部发育情况，有无合并器质性病变，若合并器质性病变则一并切除，以减少肠套叠复发率。另外，肠套叠行肠切肠吻合术后，特别是右半结肠吻合术，肠道吸收水分功能下降，术后短期常有腹泻，要注意补液，防止水电解质酸碱平衡紊乱。
总之，小儿急性肠套叠关键是早期诊断，及时治疗。非手术治疗失败者，应及时手术治疗，术中若发现肠坏死，应尽量减少肠切除的范围，保留回盲瓣功能，术后加强静脉营养支持，合理选择抗生素都是确保患儿顺利康复的重要手段。
【参考文献】
1 黄志强.现代基础外科学.北京:人民军医出版社,1992,324.
2 伍连康.小儿坏死性肠套叠147例分析.中华小儿外科杂志,1992,13:321.
3 张杰,徐小群,耿其明,等.肠套叠合并肠坏死36例治疗体会.临床小儿外科杂志,2006,5（1）:70-71.
4 郎诗民,胡延泽,钟鳞.重建回盲瓣的临床应用.华西医学,1998,13:82.
作者单位：215003 江苏苏州，苏州大学附属儿童医院外科（*通讯作者）