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【关键词】 食管静脉曲张；出血；抢救；护理
2008年1~2月我科收治2例因食管静脉曲张引起消化道大出血患者，现分析如下。
1 临床资料
例1，患儿，女，11岁，因间断性呕血及黑便半年余，加重2天为主诉，于2008年1月15日收住我科。近半年来患儿无明显原因的出现呕血及黑便，每次呕血量大约在100~200 ml，为暗红色血液及血块，黑便量约50~100 ml，于2007年6月在我科住院治疗，诊断为上消化道大出血，急诊做胃镜检查为食管胃底静脉重度曲张，脾大，转上级医院，行脾切除术，术后患儿再次呕血及便血，近2天来再次呕血1次，大约在100 ml左右，黑便2次约50~100 ml，伴面色苍白乏力，纳差而再次入院。
入院查体：T 36.7 ℃，P 120次/min，R 26次/min，BP 90/60 mm Hg，神志清，精神差，不能行走，抱入病房，重度贫血貌，全身皮肤口唇及四肢甲床苍白，无皮疹及出血点，双眼睑结膜苍白，双肺呼吸音清，心率120次/min，心前区可闻及Ⅱ级柔和的吹风样杂音，腹部可见30 cm×30 cm大小切口，腹部软，肝脏未触及肿大，查Hb 3.9 g/L，入院后立即给予甲氰咪胍0.2 g加5％葡萄糖液200 ml静点，去甲肾上腺素8 mg加生理盐水100 ml胃内灌注及输液，静脉泵入奥曲肽0.1 mg/次，每6 h时重复一次，并输红细胞悬液1 U，血浆100 ml后，患儿精神好转，无呕血及便血情况。治疗过程中于入院后第4天早晨6点患儿突然再次呕血为鲜红色血液及血凝块约500 ml左右，患儿出现失血性休克的症状。立即建立三条静脉通道，给予扩容补充血容量，输血止血，抗炎等综合抢救治疗其疗效欠佳。反复呕血、便血，故给予三腔二囊管压迫止血24 h等精心护理未再呕血、便血，住院18天病情好转而出院。
例2，患儿，男，8岁，因呕血2次，黑便1次收入院。患儿一年前曾因呕血便血，当时诊断为上消化道出血，在我科给予抗炎止血，保护胃黏膜等综合治疗后病情痊愈出院，出院后未再出现呕血及便血。入院前2 h无明显诱因，自觉上腹部不适疼痛，伴有恶心，呕血一次为鲜红色血液约200 ml，大便2次为暗红色，约200 ml，立即送我科住院治疗。
入院查体：T 37 ℃，P 130次/min，R 30次/min，BP 80/40 mm Hg，Hb 7.8 g/L，神志清，精神差，抱入病房，贫血貌，四肢甲床及口唇均苍白，入院后立即建立静脉通道，给予去甲肾上腺素8 mg加0.9%氯化钠100 ml胃内灌注，扩容甲氰咪胍0.2 g静点，其效果欠佳，入院当天反复出现呕血及便血，呕血量在500~600 ml，为暗红色血液，复查血色素下降至4.88 g/L。于入院第2天行胃镜检查为食管胃底静脉曲张，给予奥曲肽泵入，未再呕血及便血，入院后第3天凌晨3点30分，突然再次呕血，量较多，约350 ml鲜红色血液，便血2次，约300 ml为暗红色，出现失血性休克症状，大汗淋漓，全身湿冷，脉搏细速，血压60/40 mm Hg，烦躁不安，神志恍惚，全身皮肤苍白，口渴，查血色素2.4 g/L，立即建立四条静脉通道，一通道生理盐水，低分子右旋糖酐扩容；二通道输红细胞悬液及血浆；三通道奥曲肽泵入；四通道止血剂静点等综合抢救治疗，休克纠正，但仍有呕血便血，故给予三腔二囊管压迫止血，压迫24 h后未再呕血，便血。48 h后大便转为黄色软便，住院15天病情好转，转上级医院进一步检治。
2 抢救护理体会
2.1 密切观察 正确估计出血量，食管静脉曲张破裂，出血往往较多，出血速度快易致有效循环血量不足，而小儿血容量相对较少，出血后很快会产生血容量减少引起周围循环衰竭，导致失血性休克，因此对上消化道出血的小儿需密切观察临床症状，呕血或便血量的多少，以便正确估计出血量，同时注意出血速度，出血速度越快，休克也越严重，因此我们在抢救过程中密切观察详细记录血压、脉搏、神志、尿量、便血、呕血量等，以便早期发现失血性休克症状及时抢救。
2.2 迅速建立静脉通道 因严重上消化道出血导致血量大量丢失，引起失血性休克，输血补充血容量是抢救患儿生命的重要措施，因此能否建立有效的静脉通道，保证血液及晶体液顺利输入是抢救成败的关键［1，2］，在2例患儿抢救中，我们选择20号静脉留置针行静脉穿刺，为了便于观察及避免患儿躁动后针头脱落、肿胀，选择手背静脉为宜，避开关节处，建立了3~4条静脉通道保证液体和血液及时顺利的输入。
2.3 积极止血 对此患儿应立即采取止血措施:（1）下胃管减压并用冷盐水洗胃，以21 ℃冷盐水最合适，止血效果较快，但勿持续冲洗，以免刺激创面和破坏血凝块加重出血。（2）去甲肾上腺素灌注：去甲肾上腺素8 mg+盐水100 ml经胃管注入，保留30 min后吸出，可重复多次，可使局部血管强烈收缩，减少血流量而止血。（3）联合应用止血药：止血敏维生素K1、云南白药、二乙酰胺二乙胺等，降低门脉高压，减轻曲张静脉血管壁的张力，奥曲肽首剂0.1 mg静脉推入，随后每6 h 0.1 mg加入输液泵中泵入维持48~72 h。（4）对于药物治疗效果欠佳，再次出现大出血的患儿或短期内反复出血的病例应及早给予三腔二囊管压迫止血，其止血效果好。（5）重视心身护理：大量呕血时患儿及家长往往产生恐惧心理，特别是失血量较大患儿出现烦躁不安，神志恍惚等症状，此时更加注重做好患儿心理护理，主动体贴安慰患儿，消除其恐惧的心理，保持稳定健康的心理状态，积极配合治疗。
总之，食管胃底静脉曲张是儿童急症之一，及时而合理处理对抢救患儿生命，降低病死率是非常重要的，但出血后，预防再次出血的发生也十分重要。
【参考文献】
1 何婉儿，龚四堂.儿童消化道出血诊断和治疗.中国小儿急救医学，2006，13（2）：186-187.
2 许春娣.儿童食管胃底静脉曲张的诊断与治疗进展.中国小儿急救医学，2007，14(5)：375-377.
作者单位：新疆和田，和田地区人民医院