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【关键词】 脑利钠肽；心力衰竭；小儿
心力衰竭是小儿危重症之一，研究发现人体内存在利钠肽系统，包括心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）、C型利钠肽（CNP）。ANP主要由心房分泌，在代偿期、失代偿期分泌均增加。BNP主要由心室合成和分泌，心室负荷和室壁张力的改变是刺激其分泌的主要条件，BNP仅在心衰失代偿期增加，故BNP可作为心衰由代偿期向失代偿期过渡的指标［1］。目前关于BNP的研究主要集中于成人的充血性心力衰竭（CHF）、心肌梗死、高血压心脏病等方面，而关于儿童心脏病BNP的报道不多，现重点介绍BNP在小儿心力衰竭诊治中的研究进展。
1 BNP的生物学特征人类的BNP基因片段位于1号染色体短臂远端，其上游与ANP基因片段相连。BNP反向转录脱氧核糖核酸（CDNA）由1 900个核苷酸组成，转录起始点在ATG上游30～60 bp处，有多个AGC重复序列。BNP信使核糖核酸（mRNA）由900～1 000个核糖核酸组成，可表达BNP前体原（pre-proBNP），pre-proBNP脱去N端的信号肽成为含108个氨基酸的BNP原（proBNP），pro-BNP在分泌过程中或进入血液后可分解为具有生物活性的含32个氨基酸的C端片段（BNP32）和含76个氨基酸的N端片段（NT-proBNP）。BNP分子中含一个由分子内二硫键连接而成的环状结构，该结构和受体的特异性结合有关，分子内二硫键与BNP的生物活性密切相关［2］。BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中以心脏含量最高。心脏内BNP主要存在于左、右心房，心室的BNP含量不足心房1/20，心室BNP含量少是因为BNP前体并不储存在心室中，只有当室壁强力升高，心室容量负荷增加时才迅速刺激BNP基因高表达，大量合成BNP分泌入血。BNP的清除有两条途径：（1）通过C受体介导将BNP吞入胞内，再由溶酶体酶降解。（2）经中性内肽酶（NEP）降解。ANP的清除途径与BNP相同，但由于C受体对ANP的亲和力高于BNP，这样BNP的生物半衰期（20 min）长于ANP（3 min）。
2 BNP的生理作用BNP通过增加肾小球滤过率和抑制肾小管对钠的重吸收，产生排钠利尿效应，参与调节水和电解质平衡，减少血容量；同时可扩张血管，降低体循环血管阻力［3］。BNP通过舒张血管平滑肌，扩张动脉和静脉，使血压下降，减轻心室前后负荷［4］。BNP具有重要的中枢和外周交感神经效应，即使在心脏充盈期血压下降时，依然可抑制心肌交感神经的活性［3］。BNP可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。BNP对心肌细胞有直接的脂肪分解作用，可以拮抗血管组织增生和纤维化。BNP在抑制心肌细胞肥大，防止左心室重构中也发挥一定作用［5］。也有学者认为BNP参与凝血系统和纤溶系统的调节，能够抑制血小板活性，能对内皮细胞功能的损伤起到保护作用［6］。
3 BNP在小儿心力衰竭的临床应用最近国内外研究证实，血浆BNP水平是评估心力衰竭患者预后危险分层的重要标志物，也是心功能恶化的一个非常有效的检测指标。研究发现，BNP是心力衰竭患者突然死亡的唯一独立预测指标，血浆BNP水平还能提高（NYHA）心功能分级的客观性有助于早期诊断心力衰竭的严重程度。
3.1 血浆中BNP正常值 Mir等［7］发现新生儿出生后1天时NT-BNP最高，较出生时高3倍，第3天下降并稳定于正常水平，以后不同年龄小儿及青少年的NT-BNP值差异无显著性。张伟令等［8］临床研究结果显示，1～16岁中国正常小儿血浆BNP浓度为（51.89±48.36）pg/ml，参考值范围在27.00 pg/ml（第10百分位）和75.00 pg/ml（第90百分位）之间，大于12岁小儿血浆BNP值高于小于12岁小儿，女童血浆BNP值较男童有增高趋势，但年龄及性别均未显示显著差异。
3.2 BNP与小儿心力衰竭的诊断 早期诊断心力衰竭对于降低其潜在病死率及心力衰竭的进一步恶化非常重要。目前超声心动图为一种诊断心力衰竭最常用的无创性检查技术，但早期无症状心力衰竭易漏诊。近年来的研究一致表明BNP可作为心衰的血浆标志物，用于心衰的诊断。BNP和左室舒张末压、左室射血分数（LVEF）以及心功能（NYHA）分级密切相关。Maisel等［9］在BNP对于心力衰竭的诊断中报道，BNP的敏感度与超声诊断近似，精确度为95%，当BNP在75 pg/ml时，再通过超声证实为心力衰竭的特异性为98%。武育蓉等［10］发现室间隔缺损（VSD）合并心衰时血浆BNP水平与Qp/Qs，左室舒张末期容量指数（LVEDVI）、左室收缩末期室壁应力（LVESWS）等反映心脏负荷的指标呈正相关，能反映VSD患儿心脏负荷的变化。翟淑波等［11］研究结果表明根据血浆BNP值可以区分NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的病例组，BNP水平与NYHA心功能分级呈正相关，与左室射血分数呈负相关。以血浆BNP>100 pg/ml作为诊断心衰的阈值有较高敏感性。
3.3 呼吸困难的鉴别诊断 在成人CHF时BNP血浆浓度显著升高，有助于成人CHF的诊断［12，13］，可敏感地鉴别成人急性呼吸困难是心力衰竭引起的还是肺部疾病引起的。有关小儿CHF时BNP变化，BNP对小儿急性呼吸困难鉴别诊断价值的研究不多。安金斗等［14］对65例有呼吸困难症状患儿行血浆BNP水平检测，CHF组血清BNP浓度显著高于临床诊断肺炎心衰组、肺炎组及正常组；临床诊断肺炎心衰组显著高于肺炎组及正常组。BNP对心源性呼吸困难鉴别诊断的受试者作特征曲线下面积是0.978；BNP以49 pg/ml为诊断界值，对呼吸困难由CHF引起的诊断敏感度是87.5%，特异度是95.8%。
3.4 心力衰竭预后指标 在成人研究中，BNP与心功能分级、左室射血分数（LVEF）、心肺运动试验中峰耗氧量等多个心力衰竭的独立预测因子有良好相关性。BNP在心力衰竭的预后评价中应用价值也得到了肯定，Harrison等［15］对32例因呼吸困难而到急诊就诊的患者随访6个月发现，患者BNP水平越高，则心力衰竭预后越差，就诊时BNP>480 pg/ml患者在6个月内因心力衰竭再次入院或死亡的发生率高达42%，而BNP<230 pg/ml患者上述发生率仅为2%，因此BNP可用于判断心力衰竭的预后指标。儿童在此方面报道不多。
3.5 BNP对心力衰竭的治疗作用 神经内分泌因素如肾素-血管紧张素（RAAS）及交感神经（SNS）的过度激活在心力衰竭的发生发展中起重要作用，所以拮抗过度激活的神经内分泌因素是现代心力衰竭治疗的重要方面。BNP作为人体内抑制RAAS及交感神经的天然物质，在心力衰竭中起到维护心功能的有益作用。人工合成的BNP如奈西立肽（nesiritid）能降低全身血管阻力，使动静脉协调舒张，增加心输出量、肾血流量、尿量和末梢灌注，减少利尿剂的使用，无正性肌力作用。Mahel等［16］对30例先心病术后心力衰竭患儿使用奈西立肽后24～48 h，心率、收缩压、舒张压以及血肌酐、尿素氮在用药前后没有显著的改变。而尿量明显增多，且奈西立肽与米力农有协同增加心输出量的效应。Marshall等［17］对5例患儿（外伤休克2例，主动脉缩窄修补术1例，败血症休克1例，二尖瓣置换术1例），使用奈西立肽均取得末梢灌注增加，尿量增多，减少利尿剂的使用。增加静脉血氧饱和度的效果与Michacl等［18］对PICU心力衰竭患儿使用奈西立肽的结果一致。
4 小结脑利钠肽的发现及其对生物活性的阐明给心力衰竭的基础研究及临床应用带来了生机，对于心力衰竭的诊断、预后及治疗，脑利钠肽的应用得到了广泛认可。随着快速检测技术的成熟和基础临床研究的深入，脑利钠肽在小儿心力衰竭领域的应用具有良好的前景。
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（本文编辑：乔 雨）
作者单位：541002 广西，桂林市人民医院儿科