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【关键词】 糖尿病，儿童；误诊
儿童糖尿病发病率在儿科相对较低，且临床症状不典型，易被误诊，我院自2001年至2008年12月共收治糖尿病患儿11例，其中4例误诊，现分析误诊原因如下。
1 临床资料
1.1 病例介绍 例1，患儿，女，9岁，因“食欲下降、乏力1周伴头晕、呕吐1天”入院，既往体健，入院时查体：T 36.5 ℃，BP 90/60 mm Hg，神志清楚，精神差，表情淡漠，面色萎黄，双眼窝轻度凹陷，唇红，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾无异常。门诊辅检：WBC 13.2×109/L，N 0.483，Hb 105 g/L，PLT 178×109/L。心电图提示：窦性心律，电轴不偏，心肌受损，心电图不正常。入院诊断：病毒性心肌炎，给予抗感染、营养心肌、对症等治疗，入院8 h后患儿出现呼吸深大、昏迷，急查肾功能：血糖28.9 mmol/L，尿素氮5.4 mmol/L，二氧化碳结合力16 mmol/L，血电解质正常范围，追问病史，患儿病前2个月有多饮、多尿史，经抢救脱离危险，神志转清，1周后好转出院。
例2，患儿，男，9个月，因“发热、呕吐、腹泻2天”入院，入院时情况：T 38 ℃，神志清，前囟、双眼窝凹陷，呈Ⅱ度脱水貌，营养中等，听诊心肺无异常，腹软，肠鸣音活跃。门诊资料：WBC 10.9×109/L，N 0.412， Hb 126 g/L，PLT 230×109/L。大便常规：黄、稀、脂肪球（++）。入院诊断：婴儿腹泻Ⅱ度脱水，给予抗感染、液体疗法等治疗，查肾功能：血糖16 mmol/L（空腹），尿糖（++），肝功能正常，电解质正常范围，考虑小儿糖尿病，向家属交代病情后家属要求转上级医院治疗。
例3，患儿，男，12岁，因头痛2天，昏迷1 h入院，入院查体：T 37 ℃，BP 100/60 mm Hg，神志不清，双瞳等大等圆，光反射迟钝，唇微绀，呼吸稍促，颈强2F，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，腹软，巴氏征（+），布氏征（-），入院诊断为昏迷待查，颅内感染？给予抗感染、脱水、吸氧、对症等处理，2 h后家属要求转上级医院，在上级医院确诊为糖尿病酮症酸中毒。
例4，患儿，女，13岁，因头痛4天，伴昏迷一天入院，入院时查体：T 37.3 ℃，BP 120/40 mm Hg，神志不清，呼吸稍促，唇微绀，颈强三指，双瞳中等度扩大，光反射迟钝，双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹软，克氏征（+），巴氏征（－），布氏征（+）。辅检：白细胞18.7×109/L，Hb 116 g/L，PLT 196×109/L，入院诊断：昏迷待查，颅内感染？败血症？给予抗感染、脱水、吸氧、对症等治疗，头颅CT示：左小脑半球见一软化灶。电解质：Cl- 85.5 mmol/L，Ca2+ 0.53 mmol/L，K+ 3.62 mmol/L，Na+ 142.2 mmol/L。肾功能：血糖28.45 mmol/L，二氧化碳结合力15 mmol/L，尿素氮2.86 mmol/L，肌酐74 mmol/L。尿糖（++++），肝功能：正常，诊断为糖尿病，酮症酸中毒，病毒性脑炎，低钙抽搐，治疗途中患儿出现频繁抽搐，高热不退，住院20 h抢救无效死亡。
1.2 误诊情况 本组入院初期分别误诊为：病毒性心肌炎、婴儿腹泻、颅内感染，误诊时间1～2天。
1.3 治疗及预后 本组例1、例4均给予快速补液，小剂量胰岛素及纠正酸中毒等治疗，胰岛素按0.1 IU/（kg·h）静推，将正规胰岛素25 IU加入等渗盐水250 ml中自另一静脉通道缓慢匀速输入，按0.1 IU/（kg·h）维持速度为1 ml/min，每小时监测血糖一次，然后调整输入量，当血糖 <17 mmol/L时将输入液体换成含0.2%氯化钠的5%葡萄糖并停止静滴胰岛素，改为正规胰岛素皮下注射，每次0.25～0.5 IU/kg，每6 h一次，直至患儿血糖稳定，开始进食为止，控制感染，1例治疗一周好转出院，1例抢救中出现频繁抽搐、高热，抢救无效死亡，另外2例转上级医院。
2 讨论
2.1 发病机制 本组均为1型糖尿病，是胰岛素分泌缺乏所致，由于某些组织中相容抗原（HLA）导致机体对自身免疫性疾病的易感性，其始动因素是病毒感染或其他因子触发易感者，产生由细胞和体液免疫反应参与的自身免疫过程，最终破坏胰岛细胞，使其分泌胰岛素功能衰竭，酮症酸中毒是1型糖尿病常见的急性严重并发症，是糖尿病死亡的主要原因，主要因为机体胰岛素缺乏引起高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，早期表现为食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、关节或肌肉痛，皮肤黏膜干燥、呼吸深长，脉细速，血压下降，体温不升甚至嗜睡、淡漠、昏迷，常被误诊为腹泻、颅内感染、低钙抽搐、病毒性心肌炎［1～2］。
2.2 发病诱因 儿童糖尿病目前认为是在遗传易感基础上，在外界环境因素（病毒感染，化学药物）的作用下，引起自身免疫反应，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，当胰岛素分泌减少至正常的90%以上即出现临床症状。
2.3 诊断原因
2.3.1 对糖尿病认识不足 儿童糖尿病发病率低，接诊时未详细询问病史，思维局限于常见病、多发病，加之患儿缺乏“三多一少”症状，易出现误诊。
2.3.2 儿童糖尿病早期症状不典型 往往以合并症为主要表现，常以呼吸、消化道症状及神经系统症状出现，本组以发热、乏力、恶心、呕吐、腹泻、昏迷为首发症状，易被误诊为婴儿腹泻、颅内感染、败血症、心肌炎等。
2.3.3 询问病史不详细 未详细询问发病前的病史，对病例缺乏全面综合分析，也是误诊的重要原因。
3 防范误诊措施
本组提示我们临床工作中对婴儿中度脱水，且脱水程度与腹泻不成比例、消瘦、昏迷患儿应警惕糖尿病，常规监测血糖、尿糖、血电解质及血气分析［3］，详细询问病史、家族史，思维放宽，不要局限于常见病、多发病，做到早期诊断，合理治疗，减少误诊误治。
【参考文献】
1 武晓英.儿童糖尿病酮症酸中毒误诊九例报告.临床误诊误治,2009,22（3）：71.
2 袁小明,樊志荣.儿童糖尿病酮症酸中毒2例误诊分析.上海预防医学杂志,2008,20（1）：35.
3 邹典定.现代儿科诊疗学.北京:人民卫生出版社,2002,12.
（本文编辑：江 宇）
作者单位：432700 湖北，广水市第一人民医院儿科