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【摘要】 目的 了解德阳市0~4岁儿童维生素D缺乏性佝偻病患病率，探讨早期佝偻病的诊断治疗方法，深入了解佝偻病易感因素现状情况，进一步预防该病的发生。方法 843例调查对象来自于儿保门诊及幼儿园抽样，抽样采用自编问卷进行患病率及相关患病因素调查，同时对部分患儿分2组进行治疗对照，进行统计学分析。结果 德阳地区0~4岁佝偻病总发病率21.50%，高发年龄为0~1岁;骨源性碱性磷酸酶对佝偻病早期诊断具有辅助诊断价值;维生素D与钙剂同时治疗维生素D缺乏佝偻病疗效确切;骨密度随婴幼儿年龄增加而增长。结论 我市婴幼儿喂养存在佝偻病的多项致病相关因素，需进一步做好儿童保健相关工作，预防与减少维生素D缺乏性佝偻病的发生。
【关键词】 维生素D缺乏;佝偻病;骨源性碱性磷酸酶;早期诊断;治疗;相关病因
为进一步搞好儿童保健中的营养工作，我院负责德阳地区0~4岁儿童维生素D缺乏性佝偻病的防治调查与相关研究项目，成立了科研协作组。由中江、什邡、广汉、德阳市妇幼保健院四个单位组成。
儿童维生素D缺乏性佝偻病发病率高，是影响儿童生长发育的重要疾病之一。由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生以骨骼病变为特征的全身性慢性营养性疾病，严重危害儿童的身心发育。德阳市位于四川盆地以北，川西平原边缘，年均日照少、空气湿润，是佝偻病高发区。为进一步搞好我市的儿童保健工作，深入了解现状，推动我市儿保工作中佝偻病的诊治工作，提高诊治水平，探求相关检测手段协助早期诊断治疗该病，我们进行了本项研究，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象 我们选择了德阳市、广汉市、中江、什邡市城区为主，相邻近郊的少量的0~4岁儿童作为调查对象665例，男375例，女290例。新生儿93例，男43例，女50例。脐血抽取调查钙、磷、碱性磷酸酶及基因检测。
1.2 方法 主要采用两个时段集中现场分层抽样调查的方法。分别于2005年6月及2005年12月二次进行。0~2岁以内的主要采用儿保门诊随机抽样调查。问卷由课题组统一编写印制，填表人均为专业儿科、儿保医师。每例调查对象均取指血做骨碱性磷酸酶(BALP)检测。BALP检测试剂采用北京金域高科诊断技术有限公司研制的骨源性碱性磷酸酶试剂盒，针对半定量测定误差相对小特点，并采用专利比色技术，减少误差，提高了测定精度。对确诊病例进行了随机分组，分为维生素D和维生素D加钙剂(复方碳酸钙泡腾颗粒，山东达因药业)二组治疗。治疗1个月后观察治疗效果。采用BMD/COOT检测仪进行骨密度检测，新生儿基因检测血样冰冻后送四川大学华西二院实验室进行。
1.3 调查工具和诊断标准 采用四川省0~4岁小儿佝偻病流行病学调查表，诊断标准以1986年卫生部制定的《婴幼儿维生素D缺乏性佝偻病的简易诊断标准》及第6版全国高等学校本科教材《儿科学》相关内容进行。同时进行了BALP检测，并对10%儿童进行了骨密度、血磷、血钙、左手腕骨X线检查。新生儿脐带血检测基因结果，因样本量小，是集中标本检测的结果。
1.4 疗效判断 显效：全身症状消失;有效：全身症状好转;无效：全身症状无明显变化。
1.5 质量控制与统计分析 所有调查表由经培训的专人编号填写、专人审核、佝偻病的诊治由项目技术负责人进行把关，数据录入电脑后用SPSS 11.0软件进行检验。
2 结果
2.1 患病率调查结果 见表1。3岁以后佝偻病患表1 0~4岁儿童佝偻病患病情况病率明显下降,组间比较P<0.05，总患病率为21.50%。4岁后出现回升现象。新生儿血钙，血磷，骨碱性磷酸酶、维生素D受体基因多态性与出生体重、身长、性别差异均无显著性。
2.2 128例患者治疗结果 见表2。维生素D+复方碳酸钙泡腾颗粒组总有效率94%，单纯D3治疗总有效率89%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，联合治疗优于单纯维生素D治疗组。
2.3 骨碱性磷酸酶测试结果 见表3。0~2岁婴幼儿与其他组骨碱性磷酸酶检测结果经检验，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 骨密度调查结果 见表4。453例骨密度调查。其中男248例，女205例。随年龄增加骨密度增加，各年龄组骨密度差异有统计学意义(P<0.05)，男女童骨密度差异无统计学意义。骨密度随年龄增长而增加。两组年龄间比较差异均有显著性。
2.5 骨碱性磷酸酶调查结果 见表5。骨碱性磷酸酶正常者(<200 u)37.1%;225~250 u/L者53.1%;250~275 u/L者7.8%;275~300 u/L者1.6%;>300 u者0.4%。表2 治疗效果表3 各年龄组骨碱性磷酸酶测试结果表4 0~4岁各年龄组骨密度变化表
2.6 佝偻病各期患病情况 见表6。在佝偻病各期中，活动早期比例最大占70.9%。
2.7 佝偻病症状、体征与诊断相关性 见表7。佝偻病与非佝偻病儿童的夜惊、烦躁、多汗等症状差异有统计学意义(P<0.01)。体征方颅、鸡胸、O/X型腿等的差异有显著统计学意义(P<0.01)。表5 骨碱性磷酸酶调查结果表6 佝偻病各期患病率表7 佝偻病相关症状、体征统计结果注：P<0.01
2.8 其他结果 未添加维生素AD制剂的婴幼儿占调查例数的15.8%;每天添加者为40%;其中44.2%婴儿不能坚持添加维生素AD制剂。生后0~4个月婴儿母乳喂养率为62.9%;人工喂养率为13.1%;混合喂养率为24%。
3 讨论
我市儿童佝偻病0~4岁总患病率21.50%，0~3岁组较高，患病年龄主要集中在2岁以内[1]，主要原因为：(1)户外活动少，皮肤暴露少，尤其是在秋冬季[2];(2)服用维生素D预防制剂不规则，过晚、过少，患病耽误、提前停服;(3)0~4母乳喂养率仅占62.9%[3];(4)家长不能定期带孩子进行门诊保健、营养咨询，保健门诊应加大健康教育宣传，进入社区进行科普宣传，多举办育儿讲座，宣传母乳喂养好处，将防治佝偻病知识深入群众、家庭，进一步防治该病的发生[4]。4岁组患病率回升多与大部分婴幼儿3岁以后停服Vit D制剂有关，关于停服Vit D年龄有待进一步研究[5]。
本研究证明BALP试剂对佝偻病的早期诊断有一定的协诊作用[6]。骨源性碱性磷酸酶是成骨细胞的一种细胞外酶，为糖蛋白、分子量12 000道尔顿，主要来自生长旺盛的骨骼，1岁以内患儿生长发育较快，成骨细胞活跃，诊断佝偻病时应慎重，X线片及25-(OH)D3应同时检测，对确诊疾病不可缺少。国外有资料研究证实，BALP是反映骨改变全过程最正确的指标，其灵敏度、特异性、准确性高于血钙、血磷、ALP的检测。作为维生素D的营养状况，25-(OH)D3较好地反映其水平，而骨钙修复、钙化BALP较灵敏，二者对维生素D缺乏性佝偻病诊治有重要的指导意义。在反映成骨细胞活性的三类指标中，BALP因具有半衰期长(7天)，昼夜变化小(<5%)，能充分反映骨矿化障碍的程度及测定方法简单快速等优点，且临床符合率较高，适用于基层推广应用。当BALP测试结果>250 u/L时，对诊断意义较大。而BALP值在225~250 u/L之间的结果部分为佝偻病患儿，一定要结合临床症状体征及X线片结果，才能准确诊断[7]。
夜惊、烦躁症状在诊断佝偻病时是重要的依据之一。而多汗患儿中一部分属于正常儿，不能因为单纯的多汗诊断。方颅、鸡胸等骨骼改变均是诊断的重要依据。结合病史、症状、体征、X线片及实验室检查(BALP)能够较正确的诊断维生素D缺乏性佝偻病[7]。
在佝偻病的发病中，活动早期占绝大多数，只要我们能够掌握好早期诊断的标准，做好预防和及时治疗就能够减少佝偻病患病及相应的后遗畸形。
本研究结果中进一步证实治疗佝偻病单独用维生素D治疗效果不及维生素D加钙剂组。近年来有研究发现新生儿佝偻病发病率占8%，本调查未见，考虑与病例数量少有关。有待于今后进一步的研究。
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