金葡败血症多器官功能受损抢救1例

【关键词】  败血症;多器官功能受损;抢救

　1 病历摘要

　　患儿，男，6岁，持续高热5天，腹痛2天，于2008年3月21日入院。查体：T 36.7 ℃，R 28次/min，HR 120次/min，神态清，黄染(-)，出血点(-)，双下肢皮肤数个皮疹，感染，心(-)，两肺呼吸音粗糙，无干湿性啰音，肝脾未触及，脐周深压痛，无反跳痛。Hb 9.5 g/L,WBC 16.5×109/L,N 0.9，尿常规(-)，粪常规蛔虫卵(+)。入院诊断：肠道蛔虫病并感染，给予氨苄青霉素、庆大霉素、氯霉素抗感染及对症治疗。患儿一般情况进行性恶化，烦躁不安，腹胀，嗜睡，昏迷，皮肤出现花纹，荨麻疹，瘀点，左髋，膝关节肿胀，活动受限，T 39 ℃~40 ℃，呼吸急促，BP 10/8 kPa，HR 180次/min，心音低钝，遥远，心尖区Ⅱ/Ⅵ级SM，肺动脉瓣区闻及舒张期杂音。右肺湿啰音，两肺底呼吸音弱，肝肋下2.0 cm，复查Hb 70 g/L，WBC 54×109/L，DCN 0.86，L 0.10，B 0.04。尿蛋白(+)，尿胆原(++++)，大便OB(++)，CO2CP 20 mmol/L,BUN 5.2 mmol/L，肝功能(-)，HBsAg 1/32，脑脊液压力高，常规提示：氯化物正常，培养(-)，血培养金黄色葡萄球菌生长，胸腔抽脓液80 ml，培养，金葡菌生长，X线胸片提示右侧肺炎，少量胸腔积液，各房室明显增大，左化脓性髋关节炎，脱位，左膝关节滑膜炎，超声肝内光点分布不均匀，回声增粗增强，肝肋下2.1 cm，A超提示心包积液，双侧胸腔积液，超声心动提示三尖瓣赘生物两个，心电图T波普遍平坦。经抗感染、抗休克、强心、脱水、抗凝、扩管、支持、护肝、营养心肌药物等综合治疗5个月，患儿精神佳，呼吸平稳，体温正常，胸骨左缘第3~4肋间Ⅲ/Ⅵ级全收缩期杂音，杂音无震颤，肺(-)，肝肋下(-)，左叶3.0 cm，质中硬，左髋关节活动受限，血、尿常规正常血培养三次(-)，X线胸片心界仍普大，肺(-)，心电图大致正常，超声心动三尖瓣赘生物消失。出院诊断：金葡脓毒败血症;多器官功能受损;感染性休克;DIC;脑水肿;金葡心包炎;心内膜炎;中毒性心肌炎;继发性三尖瓣关闭不全;金葡肺炎;脓胸;金葡肝脓肿;左化脓性髋关节炎;病理性脱位;左膝关节滑膜炎;感染性贫血;肠蛔虫症。

　　2 讨论

　　2.1 关节抗生素应用 本例以发热、腹痛入院，粪常规蛔虫卵(-)，血象高，核左移，入院时考虑肠道蛔中心症并感染，G-杆菌感染，给予针对杆菌抗生素治疗，两天后，病情迅速恶化，高热、昏迷、荨麻疹、淤点、休克、DIC， 中毒性心肌炎短时间内相继出现，立即换用先锋、丁胺卡那霉素，按千克体重最大剂量计算，静脉给药，每日两次，后血培养证实为金葡菌感染，先锋、丁胺卡那敏感。因此，我们认为，对于儿科重症感染，应注意寻找感染灶，如本例皮肤感染，在培养结果、药敏未出来前，应用广谱强效抗生素，剂量偏大，联合用药，兼顾G+和G-细菌感染，根据治疗反应，药敏再调整用药。该病人后发展为心包炎、三尖瓣赘生物，三种抗生素联合应用，2~3周调整一次，共治疗5个月，败血症、心包炎、心内膜炎治愈，赘生物消失。

　　2.2 关于抗休克 本例在扩容、纠酸、激素、血管活性药物应用等综合治疗基础上，加用了抗凝治疗，肝素1 mg/kg，静滴，每日一次，连用了4天，病人休克，DIC纠正，抗凝治疗发挥了一定的作用。

　　2.3 关于支持治疗 金葡菌的毒素和酶，如血液毒素，使红细胞生成受到抑制，破坏增加，出现贫血。本例病人血红蛋白降至48 g/L，组织缺血缺氧，功能障碍，加上细菌感染，毒素作用，易导致功能衰竭。我们采用鲜血、新鲜血浆、人血白蛋白交替应用，每日一次，共应用16次，对改善临床症状有明显效果，Hb由4.8 g/L，逐步上升至102 g/L。

　　2.4 关于保护心肌功能 肌苷、ATP、多种维生素，先静脉给药，后改为口服，小剂量地戈辛[80 mg/(kg·d)]口服，整个过程没有因急性心衰、肺水肿而影响治疗。又未出现地戈辛中毒反应，对本例的抢救成功起了非常重要的作用。出院后仍带药口服维持治疗。