小儿社区获得性肺炎并发败血症72例临床分析

【摘要】  目的 了解社区获得性肺炎为原发疾病的患儿并发败血症的临床特点,血培养及药物敏感情况，县级医院和中心城市的病原菌的异同,探讨社区获得性肺炎和败血症之间的关系。方法 对蒲江县人民医院和成都市第三人民医院近2年来收治的507例社区获得性肺炎进行常规血培养并对败血症临床特点及血培养和药敏情况进行分析。结果 在72例确诊败血症的患儿中≤1岁婴儿占65.27%,有营养性疾病的占39.50%,有先天性基础疾病的占20.83%。所有患儿中62.50%有发热,79.16%有精神差、纳差。血培养检出菌株中以革兰阳性球菌最多占61.11%,且以表皮葡萄球菌最多,革兰阴性杆菌27株占39.50%,以社区获得性肺炎克雷伯菌最多。结论 婴幼儿有营养缺乏性疾病等基础疾病者机体免疫功能低下,从而导致肺部感染易向全身扩散并发败血症;且小儿社区获得性肺炎并发败血症临床表现缺乏特异性。

【关键词】  社区获得性肺炎;并发症;败血症;儿童

Clinical analysis of 92 cases from pediatric community-acquired pneumonia and septicemia

　　GUO Li-chun,YANG Tao-yi，ZHANG Tong.Department of Pediatrics，The peoples Hospital of Pujiang County,Chengdu 611630,China

　　 Objective To investigate the community-acquired and pneumonia in children the clinical features,blood culture and drug-sensitive cases,county-level hospitals and central cities of the similarities and differences between pathogens and explore community-acquired pneumonia and septicemia of relations.Methods Pujiang County Peoples Hospital and Chengdu Third Peoples Hospital treated the past two years,507 community-acquired pneumonia and septicemia,routine blood culture and blood culture and clinical features of drug sensitivity analysis.Results In 72 cases of septicemia in children diagnosed in the ≤ 1-year-old infants accounted for 65.27%,nutritional diseases accounted for 39.50%,congenital underlying diseases accounted for 20.83%All children in the 62.50% had fever and many have mental difference,anorexia detection of blood culture isolates to a maximum of Gram-positive cocci accounted for 61.11%,and to a maximum of staphylococcus epidermidis,27 Gram-negative bacilli accounted for 39.50%,to a maximum of pneumonia cray research bacteria.Conclusion Infant nutritional deficiency diseases,the basis of illness of the immune dysfunction,leading to lung infections easily spread to the body of septic shock;and the pediatric community-acquired pneumonia,and septicemia show a lack of specificity.

　　[Key words] community-acquired pneumonia;complications;septicemia;child

　　败血症是小儿严重感染性疾病之一,许多文献资料显示[1],小儿时期败血症以呼吸道感染较为常见。按照我国儿童社区获得性肺炎诊断治疗方案确定的诊断标准[2],现将2008年2月至2009年2月蒲江县人民医院儿科(二等乙级)收治的和成都市第三人民医院儿科(三等甲级)收治住院的507例确诊的小儿社区获得性肺炎(蒲江县人民医院301例和成都市第三人民医院206例性别和年龄差异没有统计学意义)患儿中常规血培养对其中72例(蒲江县人民医院47例和成都市第三人民医院25例)阳性的病例进行分析,旨在探讨以社区获得性肺炎为原发感染的患儿并发败血症的一些临床特点,从而指导临床早期发现、早期治疗。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组72例患儿均符合最新的败血症诊断标准[2],均以社区获得性肺炎为原发疾病。男49例,女23例。年龄从1个月~6岁,其中1~3个月25例,3个月~1岁22例，1~3岁17例,3~6岁8例。其中有营养缺乏性疾病者27例占39.50%,包括有贫血8例(11.11%),低蛋白血症6例(8.33%),佝偻病5例(6.94%),营养不良8例(11.11%)。有先天性基础疾病者15例(20.83%),其中包括先天性心脏病7例(9.72%),脑瘫5例(6.94%),先天性喉软骨发育不良3例(4.16%)。

　　1.2 临床表现 有发热45例占62.50%,其中热程≥2周3例占4.16%。年龄<3个月的25例患儿中有6例有发热症状,发生率为24.00%,而年龄≥3个月的47例患儿中39例有发热,发生率为82.97%,有咳嗽58例占80.55%。肺部有干啰音或湿啰音47例占65.29%。精神差、进食少的57例占79.16%,出现肝脏增大7例占9.72%,脾脏增大2例占2.77%,有皮疹9例占12.50%。

　　1.3 实验室检查 白细胞>10×109/L 27例占37.50%,白细胞<4×109/L 14例占19.44%,　确诊为小儿社区获得性肺炎的患儿入院当天在使用抗菌药物前常规无菌操作下取股静脉血3 ml,立即注入BacT/Alert小儿抗生素综合瓶,由检验人员按BacT/Alert血培养仪的操作说明操作。病原菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的VITEK232全自动微生物分析仪,革兰阳性球菌药敏试验采用GPS2110卡,革兰阴性杆菌药敏试验采抗菌用K2B法。判断标准参照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准,药敏试纸系法国生物梅里埃公司生产。血培养出菌株中,革兰阳性球菌44株占61.11%,包括表皮葡萄球菌17株,溶血葡萄球菌7株、金黄色葡萄球菌5株、人葡萄球菌3株、沃氏葡萄球菌3株、社区获得性肺炎链球菌各3株，里昂葡萄球菌、溶血链球菌、头葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血孪生球菌、化脓链球菌各1株;革兰阴性杆菌27株占37.50%,包括社区获得性肺炎克雷伯菌8株，阴沟肠杆菌5株，大肠埃希菌3株,鲁氏不动杆菌3株，鲍曼不动杆菌2株，洛菲不动杆菌2株，聚团肠杆菌、产气肠杆菌、洋葱假单胞菌、鼠伤寒沙门菌各1株;革兰阳性杆菌1株占1.38%,为枯草芽胞杆菌。病原菌的资料结果见表1、表2。

　　1.4 治疗及转归 本组72例病例经验性治疗首选头孢二代或三代抗生素,35例选用青霉素类+头孢三代或青霉素类+头孢三代+克拉维酸钾抗生素,以后再根据药敏结果及疗效调整用药,并配合对症支持治疗。本组治愈55例,好转13例,未愈签字出院6例,住院时间4~31天。

　　1.5 统计学处理 计数资料采用Excel软件进行统计描述分析,相对数用率、构成比表示，所有数据采用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析。

　　2 讨论

　　社区获得性肺炎是小儿常见病、多发病,若感染向全身扩散并发败血症则危及生命。本组资料显示在72例确诊败血症的患儿中≤1岁婴儿占65.27%(47/72),尤其是≤3月的小婴儿社区获得性肺炎占34.72%(25/72)，营养缺乏性疾病者27例占39.50%,有先天性基础疾病者15例20.83%,这是因为一方面小年龄婴幼儿的免疫功能尚未发育成熟及发挥非特异性免疫作用的屏障结构较弱,对感染的局限能力差,容易造成感染扩散,另一方面,营养缺乏性疾病及先天性基础疾病者机体防御免疫功能低下是导致败血症发生的重要诱因。

　　两所医院儿科住院的开放床位相当，蒲江县人民医院儿科<6岁的儿童社区获得性肺炎并发败血症为15.16%(47/301)，成都市第三人民医院儿科为12.14%(25/206),两者比较差异没有统计学意义(P>0.05)。本组以社区获得性肺炎为原发感染并败血症的病例中血培养检表皮葡萄球菌感染最多,革兰阴性杆菌也占一定比例,其中社区获得性肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌较多。但是其革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的构成比差异有统计学意义(P<0.05),在中心城市边远的地区县级医院以革兰阳性球菌为主40.28%，在中心城市的大型综合医院，其革兰阳性球菌20.83%和革兰阴性杆菌的基本相当22.22%。可能与及时就诊时间、抗生素的应用、居住地的环境和儿童的营养状态有关，但是本组小儿社区获得性肺炎患儿的病原菌以革兰阴性菌为主与近年的报道[3]比较一致,说明近年来革兰阴性菌可能正成为社区获得性肺炎患儿并发败血症的主要菌群。但是由于样本还太少不能对不同的社区表1 (蒲江县医院/成都市第三人民医院)72例病原菌的分布构成比表2 3种常见病原菌药物敏感情况(敏感/耐药)获得性肺炎患儿的基础情况进行分层抽样，还需要进一步大样本多中心研究。近年来有大量事实证明[4],条件致病菌可致病,且有逐年增多的趋势,但一般发生于机体免疫力明显低下者,尤其是营养不良的患儿。营养不良除影响小儿的生长发育外,还可使免疫系统遭受损害而易受多种感染。因此,在合理应用抗生素的同时应注意支持治疗。

　　细菌耐药性的产生是临床治疗败血症的一个难题[5]。本组资料显示,两个不同代表地区的细菌耐药没有显著差异，表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌对青霉素耐药高,而对万古霉素、利福平敏感度很高,对头孢类也有部分耐药。

　　小儿社区获得性肺炎并败血症时临床表现缺乏特异性,且年龄越小,症状越不典型,致使败血症早期易被社区获得性肺炎症状掩盖,从而漏诊。本组资料显示62.50%患儿有发热表现且热程多较长,但≤3个月幼婴儿中仅有24.00%发热,≤3个月的患儿中出现发热症状比例明显低于≥3个月的82.97%患儿(P<0.05)，主诉有精神差、进食少的57例占79.16%，甚至多于咳嗽、肺部啰音等社区获得性肺炎表现。因此在临床中,小儿社区获得性肺炎患儿若有发热且热程较长、精神食纳差单用社区获得性肺炎不好解释者,则应考虑败血症的可能,应及时行血培养检查。

　　综合本组资料,婴幼儿有营养缺乏性疾病性基础疾病者机体免疫功能低下,从而导致肺部感染易向全身扩散并发败血症;<1岁的社区获得性肺炎患儿是儿童败血症监测的重点,而革兰阳性菌虽然是主要的病原菌，但在中心医院革兰阴性杆菌的发病率也很高,常见病原菌已对儿科常用药物产生较高的耐药性，建议选用抗菌药物时应严格遵守抗生素的使用原则,且小儿社区获得性肺炎并败血症临床表现缺乏特异性，及早做血培养和药敏试验,以免盲目用药延误病情并产生细菌耐药。

【参考文献】
  　　1 朱庆玲,赵雪倩.小儿败血症108例临床分析.中华实用中西医杂志,2004,17(4):205-206.

　　2 袁壮.儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义.中国实用儿科杂志，2003，18：517-518.

　　3 汪复.小儿细菌耐药性及防治对策.中国实用儿科杂志,2002,17(3):129.

　　4 黄勇,万根平,邓秋连.广州地区儿童血培养病原菌的分布及耐药性研究中国微生态学杂志,2008,20(1):57-59.

　　5 Wisplinghoff H,Seifert H,Tallent SM.Nosocomial blood stream infections in pediatric patients inUnited States hospitals:epidemiology,clinical features and susceptibilities.Pediatr Infect Dis J,2003,22(8):686-691.