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【关键词】 盐酸头孢他美酯;大疱性表皮松解型药疹
1 病历摘要
患儿，男，33天，足月顺产，个体诊所接生，出生时体重3kg，Apgar评分不详，出生时有窒息史。生后第3天，患儿出现“发热，呼吸困难”到某三甲医院住院治疗，诊断为：(1)新生儿肺炎;(2)新生儿窒息;(3)新生儿缺血缺氧性脑病;(4)蛛网膜下腔出血;(5)卵圆孔未闭。曾先后给予泰能、哌拉西林/他唑巴坦抗炎，同时给予脑蛋白水解物、申捷、肌氨肽苷等营养脑细胞。住院治疗18天，病情好转出院，出院后带盐酸头孢他美酯干混悬剂(浙江震元制药有限公司生产，规格0.18g,批号090401)口服，具体剂量不详。出院第2天皮肤出现红色麻疹样皮疹，2天之内遍及全身，并出现发热，体温波动在37℃～40℃之间。再次入住该三甲医院，诊断为：(1)发热待查：败血症?(2)药疹。先后给予克林霉素、万古霉素及头孢哌酮舒巴坦钠治疗2天，症状无明显缓解，遂改用泰能及甲基强的松龙治疗3天后，体温开始下降，皮疹略有减少。因某种原因转入我院治疗。入院时查体：T 37.8℃，精神差，反应欠佳，全身可见密集的红色皮疹，部分皮疹融合成水泡状，全身皮肤中重度黄染，腋窝及腹股沟各有2个肿大的淋巴结，约花生米至蚕豆大小，质中，活动度欠佳。前囟平，无凹陷及膨隆，颈软，呼吸30～70次/min之间，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率170至200次/min之间，律不齐，心音有力，心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹微隆，肝肋下3cm，质中，边缘钝，脾肋下0.5cm,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院诊断为：(1)婴儿肺炎;(2)败血症;(3)高胆红素血症;(4)药疹;(5)心力衰竭。入院后化验血常规：白细胞总数24.22×109/L，中性粒细胞百分比32.7%，淋巴细胞百分比48.7%，单核细胞百分比2.8%，红细胞总数2.97×1012/L(正常3.5～5.5×1012/L),血红蛋白107g/L(正常120～160g/L)，红细胞压积29.6%(正常35%～49%)，平均红细胞体积99.6fl(正常80～100fl)平均红细胞血红蛋白浓度360g/L(正常320～360g/L),血小板数目418×109/L(100～300×109/L)。血生化回报：尿酸97μmol/L(204～416μmol/L),谷丙转氨酶569IU/L(0～38IU/L),谷草转氨酶535IU/L(正常0～38IU/L)，总胆红素168μmol/L(正常2～20.4μmol/L),直接胆红素104μmol/L(0.6～9.1μmol/L)，碱性磷酸酶475IU/L(正常40～150IU/L),谷酰转肽酶130IU/L(正常11～49IU/L)乳酸脱氢酶344IU/L(80～250IU/L),肌酸激酶同工酶70IU/L(正常0～24IU/L),C反应蛋白21.9mg/L(0.68～8.2mg/L)，其余生化结果均正常。末梢血细胞形态均正常。尿常规正常。粪常规正常。肝炎系列正常。梅毒及艾滋病检查均正常。血培养无细菌生长。入院后积极给予皮肤护理，头孢噻肟钠及美洛西林钠抗感染，地塞米松抗过敏，西地兰、多巴胺及酚妥拉明纠正心力衰竭，纳洛酮维持呼吸，吸氧，保肝治疗，蓝光箱中光疗退黄，丙种球蛋白支持治疗。于入院第二天，皮疹较多融合成水泡状，大小不等，足部及手部疱疹呈大泡状，宛若烫伤样，并开始破溃，尼氏症阳性，颈部、腋窝、腹股沟等皱襞处出现糜烂渗液，口腔黏膜出现糜烂。入院第4天，出现吐血及便血，均为咖啡色样，第5天转为洗肉水样，积极治疗5天，终因多脏器功能衰竭而死亡。
2 讨论
该患儿口服盐酸头孢他美酯干混悬剂后出现皮疹及高热，药物变态反应明确。大疱性表皮松解型药疹是严重的药物性皮疹，常伴有肝肾及内脏损害，全身不适及高热，全身中毒症状严重[1]。皮疹初起大片或弥漫性紫色或暗红色斑块，并迅速扩展，1～2天内可波及全身。继而皮肤大片坏死松解、脱落。皮肤脱落后其下方为大片糜烂面，状如烫伤，除皮肤外，黏膜也可大片脱落，支气管黏膜脱落可致呼吸道阻塞，胃肠道黏膜脱落导致腹痛及出血;肝、肾损害也常见;角膜损伤可致穿孔。患者常伴发感染、水电解质紊乱、肝肾衰竭而死亡，引起这类反应的药物有氨基比林等解热镇痛药、磺胺类、巴比妥类及青霉素类等[2]。该患儿出生后运用药物均未出现反应，在口服盐酸头孢他美酯干混悬剂后出现皮疹，并转为大疱性松解型药疹(该患儿父母均无药物及食物过敏史)，本例患儿口服盐酸头孢他美酯干混悬剂后出现皮疹并有显著发展，支持皮疹与盐酸头孢他美酯干混悬剂有相关性，从因果关系分析该患儿皮疹系头孢他美酯引起。从体征及血生化看，本患儿已经有肝脏功能损害，至后期的脏器功能衰竭及消化道出血导致患儿死亡。盐酸头孢他美酯干混悬剂为口服的第三代广谱头孢菌素类抗生素，对链球菌属(粪链球菌除外)、肺炎链球菌等革兰阳性菌，对大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、淋病奈瑟氏球菌等革兰阴性菌都有很强的抗菌活性，尤其对第一、二代头孢菌素敏感性低的沙雷菌属、吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌属及柠檬酸菌属的抗菌活性明显，对细菌产生的β-内酰胺酶稳定，但该药对假单胞菌、支原体、衣原体、肠球菌等耐药性微生物无效。不良反应：(1)消化系统：常见腹泻、恶心、呕吐。偶有伪膜性肠炎、腹胀、胃灼热、腹部不适、血中胆红素升高、氨基转移酶一过性升高等;(2)皮肤：偶有出现瘙痒、局部水肿、紫癜、皮疹等;(3)中枢神经系统：偶有出现头痛、眩晕、衰弱、疲劳感等;(4)血液系统：偶有白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、血小板增多等，均为一过性反应;(5)其他罕见的反应有：齿龈炎、直肠炎、结膜炎、药物热等。另外，该药对新生儿的有效性和安全性尚无可靠的临床数据。造成大疱性表皮松解型药疹的药物有氨基比林等解热镇痛药、磺胺类、巴比妥类及青霉素类等。尚无盐酸头孢他美酯引起大疱性表皮松解型药疹的药物的报道。
【参考文献】
1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学,第7版, 北京：人民卫生出版社，2002：649.
2 吴笑春.药源性疾病诊治手册.北京：人民军医出版社，2005：516.