简化小儿危重病评分法在基层医院婴幼儿重症肺炎监护和治疗的临床应用分析

【摘要】  目的 评价简化小儿危重病例评分法在基层医院应用于婴幼儿重症肺炎的简化和治疗中的价值。方法 26例重症婴幼儿患者按照简化小儿评分推荐的方案进行评分，经治疗后患儿症状和体征以及检查好转为有效，死亡或者症状无改善或恶化为无效。结果 初次评分可以反映患儿病情状态和预后，动态评分能够观察患儿病情发展变化和治疗效果。结论 简化小儿危重病例评分方法可以作为一项有效的评价指标用于临床婴幼儿肺炎的监护和治疗。

【关键词】  简化;危重病评分法;小儿;重症肺炎

　Clinical application of simplify pediatric critical illness score in infant severe pneumonia care and treatment in the primary hospital

　　LI Tao,GAO Dong-wei,YUAN Hua-wei,et al.PLA 536 Hospital,Xining 810007,China

　　 Objective Objective To investigate the value of the Simplified Pediatric Critical Illness Scoring (SPCIS) practiced into severe pneumonia of infants in primary hospital.Methods 26 cases with severe pneumonia of infants were credited according to SPCIT criterion.The progonosis was classified into effective and uneffective comparision between post-treatment examination and primary clinical examination.Results Primary credits on these infants can reflect their disease status and prognosis.Dynamary credits can be useful to observe the changes of severe pneumonia.Conclusion SPCIS is a valuable tool to evaluate severe pneumonia of infants in primary hospital.

　　[Key words] Simplified Pediatric Critical Illness Scoring; infant; severe pneumonia

　　小儿肺炎是常见的临床呼吸系统疾病，在我国，肺炎患儿占住院总人数的245%～562%，其中婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的395倍，病程发展迅速，预后转归亦有较大变化，是严重影响婴幼儿的健康的疾病之一。重症肺炎的及时合理救治和监护是降低病死率的关键，由于婴幼儿的特点，患儿多不能言语，临床监护中迫切需要一种简便有效的评分方法反映患儿病程变化和评价预后转归。小儿危重病例评分法(pediatric critical illness score,PCIS) 在1995年草案公布后经过多家综合性医院临床应用证实可以判断病情轻重和患儿预后[1]，但其中一些指标需专用设备检测，使基层医院开展此项工作存在一定困难，而基层医院迫切需要的是简便易行的危重病例评估和监测方法。为便于基层医院应用，简化小儿危重病例评分试用协作组推出了新的评分方法，研究证明与PCIS有较好的一致性，可以代替PCIS在基层医院加以应用[2]。笔者在驻地医院应用此评分方法分析了住院的26例重症肺炎婴幼儿的预后，证明此方法简便有效，是今后可以在基层医院推广应用的一种简便有效的评分系统。

　　1 资料与方法

　　11 临床资料 收集2008年10月—2009年5月在我院住院的26例重症肺炎婴幼儿，男15例，女11例。年龄7～35个月，平均年龄1942个月，中位年龄20个月，住院3～45天。重症肺炎的诊断参照《实用临床儿科学》[3]和实用儿科临床杂志《重症肺炎的定义和标准》[4]标准：(1)病情重，全身中毒症状明显。(2)除呼吸系统严重受累外，其他系统亦明显受累。包括：急性心力衰竭，末梢循环衰竭，心肌炎，急性呼吸衰竭，中毒性脑病，败血症，明显的水电解质紊乱，中毒性肠麻痹，脓胸、脓气胸、张力性气胸、肺脓肿。(3)小儿肺炎伴发下列疾病者：①先天性心脏病合并严重心血管功能不全者;②Ⅱ度以上营养不良者;③严重佝偻病者;④免疫功能缺陷者。

　　12 评分方法 所有重症患儿入院后均常规检查血常规，肝功能、生化，C反应蛋白，尿常规，大便常规，胸片等，进行心电监护监测心率，血氧饱和度和血压变化，根据笔者所在医院的实际情况并参考文献选择八个指标进行评分，包括脉搏、呼吸、血压、血钠、血钾、血尿素氮或肌酐每项10分，每项的得分乘以08，取总和，总分80分，分为三个等级，分值≥64分为非危重，分值57～63分为危重，分值≤56为极危重，分别在入院后第一天、第三天、第七天和出院前一天进行评分。

　　13 预后评价标准 患儿入院后给予抗炎，对症和支持治疗，出院前一天复查入院时检查结果，并结合患儿症状将治疗效果分为有效和无效。患儿症状好转，体征和实验室检查及影像学检查结果较入院时好转为有效，患儿症状加重，体征未见变化，影像学检查无改变或者进一步加重为无效。

　　14 统计学分析 在SPSS 130软件包上进行，分类变量采用卡方分析，计量资料采用t检验和一元方差分析。显著性检验以P<005为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　21 初次评分结果 26例重症肺炎患儿按照简化小儿危重病评分标准，非危重11例，危重6例，极危重9例，平均值为5766±144。患儿合并先天性心脏病4例，极危重病例3例，均发生不同程度的心衰，危重病例1例，患儿心功能尚可。佝偻病1例，病情危重。首次评分患儿并发中毒性肠麻痹1例。性别与初次评分和病情状态无明显统计学差异(见表1)。患儿合并疾病以及院外已经发生并发症对初次评分有明显影响，统计学检验差异有显著性。

　　22 住院期间动态评分结果 患儿住院期间第三天死亡1例，患儿有先天性心脏病合并严重心衰，经会诊及积极抢救治疗无效死亡。另一患儿合并心脏病治疗7天仍无明显好转，发生中毒性肠麻痹经治疗5天未见明显好转，均转往上级医院进行进一步治疗。排除上述3例后与初次评分结果相比较，入院后第3天评分与初次评分差异无统计学意义(P=026>005)，第7天与初次评分结果有明显统计学差异(P=003<005)，提示重症肺炎患儿治疗至少7天才开始有效。表1 初次评分与患儿性别以及合并疾病、并发症之间的关系

　　注：性别与病情分级及初次评分经卡方检验及独立样本t检验，P均>005,差异无明显统计学。合并疾病、并发症与初次评分之间的关系经独立样本t检验，差异有明显统计学意义P<005

　　23 治疗效果与患儿性别、年龄、合并疾病、并发症和初次评分之间的关系 26例患儿住院3～45天，中位时间21天，死亡1例，转院2例，放弃治疗1例，此4例为治疗无效，其余患儿症状明显改善，胸片检查和其他实验室检查均较住院时明显好转，18例治疗有效。患儿预后与初次评分有明显的关系。初次评分越低的患儿预后越差。患儿性别对预后未见差异有显著性，但合并疾病及并发症对患儿预后差异有显著性(见表2)。提示患儿存在的基础性疾病以及由肺炎导致的并发症对预后有明显影响。表2 治疗效果与患儿性别、年龄、合并疾病、并发症和初次评分之间的关系

　　3 讨论

　　肺炎是儿童的一种常见病，发病率和病死率均居小儿疾病之首。婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富，易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液阻塞。这些内在因素不但使婴幼儿容易发生肺炎，并且比较严重，是导致婴幼儿病死率较高的原因之一，正确评估肺炎的轻重对于肺炎的治疗、降低其病死率有非常重要的作用[5～6]。本研究证实：小儿危重病例简化评分法可准确判断婴幼儿重症肺炎病情轻重,并对动态观察病情、指导治疗、预测预后有非常重要的作用。研究已经证明:小儿危重病例评分与小儿简化危重病例评分方法在判断病情严重程度上并无统计学差异，具有较高的一致性，基于基层医院的实际情况，并且重症肺炎的预后取决于及时的诊断和治疗，所以简化小儿危重病例评分方法在基层医院有更大的实用性。本研究证实:小儿简化危重病例评分方法可以较好的判断病情的预后，并且初次评分与预后具有明显的相关性。因此初诊进行危重病评分，可使医师更好地制定救治方案，更准确地跟家属解释病情，取得家属的理解，避免医患矛盾发生，同时可通过观察各评分指标的改变评价首诊处置是否合理有效。由于大多数二级甲等及以下的医院没有血气分析的条件，使标准危重病评分法的应用受到限制，简化评分法的提出，使各级医院对小儿危重病判断有较为一致的客观的标准，使基层医院与大医院在危重病病情判断方面交流更直接、更简便。另外婴幼儿重症肺炎病情变化较大，需要密切观察与监护，小儿简化危重病例评分法为动态监护提供了简便直观的依据。从本研究中可以看到，患儿持续低分者多预后不良，患儿合并疾病以及就诊评分较低，多次评分升高不明显，而无基础性疾病的患儿治疗7天后病情可见明显改善，这也可以说明重症肺炎患儿治疗需要较长的时间才可以看到治疗效果，所以需要患儿家属积极配合，给予积极适当的治疗。研究发现患儿合并先天性心脏病和营养不良对重症肺炎患儿有明显影响，是导致重症肺炎患儿死亡的高危因素[7]。其中先天性心脏病是造成婴幼儿反复肺炎的最常见原因，特别是由左向右分流的先天性心脏病，平时肺部充血，心力衰竭时肺部淤血水肿。先天性心脏病患儿平时就有慢性心功能不全，患肺炎时会导致心功能不全加重。本文26例重症肺炎有3例发生急性心力衰竭,均是在先天性心脏病的基础上加重。此时肺部的体征系心衰和肺炎所共有，如心衰不能控制，抗生素治疗难以奏效。故对有先天性心脏病的婴幼儿平时应积极控制慢性心功能不全，尽早手术根治。一旦发生肺炎，应积极准备，及时转院，有条件时可以给予机械通气，以尽可能改善危重先心病患儿的预后。本研究中有1例佝偻病患儿，经治疗后患儿病情好转，但住院周期较长，提示患有佝偻病的患儿免疫力较低，易于发展为重症肺炎，且治疗周期较长，平时对于佝偻病患儿应积极补充营养，治疗腹泻，以提高患儿机体抵抗能力。尽管小儿简化危重病例评分在本研究中为监护和治疗重症肺炎婴幼儿提供了一个有用的工具，但对某些重症患儿，分值与实际病情常有不符，另外小儿生理体征正常值与年龄密切相关。因此在使用评分法时要注意结合患儿具体情况综合分析。

【参考文献】
  　1 董宗祈，孙继民，张芙蓉，等.《小儿危重病例评分法(草案)》的临床应用与评价.实用儿科临床杂志,1999，14(3)：138139.

　　2 简化小儿危重病例评分试用协作组.简化小儿危重病例评分法的临床应用.中华儿科杂志,2003，41(8)：565568.

　　3 吴梓梁.实用临床儿科学.广州:广州出版社,1998：919.

　　4 陈贤楠.重症肺炎的定义和诊断标准.实用儿科临床杂志,2006,21(6):11181120.

　　5 郑敬阳,陈志宏,杨俭治,等.氨溴索雾化吸入佐治婴幼儿肺炎.实用儿科临床杂志,2001,16(5):377378.

　　6 蔡正维，宋自强，芦伟，等.小儿危重病例评分法在婴幼儿重症肺炎中的应用.小儿急救医学,2005，12(6):495496.

　　7 范志忠,赵勇,吴永,等.164例婴幼儿重症肺炎高危因素分析.中华全科医学,2009，7(4)：370371.