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【关键词】 手足口病;肺出血;多器官;损伤
近年国内时见儿童手足口病报道，但以肺出血合并多器官损伤为首发表现的重症手足口病较为罕见。现将1例报告如下。
1 病历摘要
患儿，男，7岁，因“发热21h，咳嗽4h，咳粉红色泡沫痰10min”入住我院。21h前无明显诱因下出现发热，热峰39.1℃，自服退热药后渐退热，10h前再次发热，咽部出现疱疹，4h前突然出现咳嗽，痰多，10min前出现呼吸促，随之神情淡漠并咳出粉红色泡沫痰，手足无皮疹，无惊厥抽搐。其弟近日患“手足口病”，已痊愈。查体：T 36.0℃，R 46次/min，HR 142次/min，BP 70/50mmHg，体重25kg。神情淡漠，较烦躁，面色苍白，呼吸浅促，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，咽部可见数个疱疹，双肺呼吸音粗，可闻及大量细湿啰音;心音稍低钝，未闻及杂音;腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常;双下肢见花斑纹，肢端凉，CRT>3s，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌张力及肌力正常。诊疗经过：入院时患儿呼吸促，口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，双肺大量粗湿啰音。胸片：呈两肺水肿，肺出血征象。BP 75/50mmHg，脉压差25 mmHg，双下肢皮肤可见花斑，肢端冰冷，CRT>3s，休克。即给予气管插管，机械通气(始调参数PIP 34cmH2O,PEEP 15cmH2O)，快速建立静脉通道并生理盐水扩容。随即查血气：pH 7.09，PO2 66mmHg，PCO2 51mmHg，BE -18mmol/L,Na+129mmol/L，BE 14.3mmol/L，Glu 27mmol/L，予NaHCO3纠酸、3%NaCl纠正低钠血症及胰岛素降血糖。30min后：稍烦躁，机械通气下未见泡沫痰涌出，SaO2维持在95%左右，肺部啰音较前明显减少，双下肢花斑纹消失，肢端仍稍凉，提示休克虽好转但未完全纠正，辅助检查结果回报：WBC 23.1×109/L，CRP 118.4mg/L，提示感染严重，予镇静，生理盐水、冰冻血浆扩容，东莨菪碱改善微循环，甘露醇脱水，甲强龙冲击抗炎[15mg/(kg·d)，3天]，热毒灵[0.4ml/(kg·d)]和丙种球蛋白[1g/(kg·d)，2天]抗病毒治疗以及头孢曲松预防继发细菌感染。第2天未见泡沫痰涌出，T 40.0℃，HR 190次/min，BP 133/98mmHg，双肺湿啰音明显减少，咽拭子及肛拭子回报EV 71(+)，心肌酶谱检查示CK-MB 82U/L，CTnI 2.03ng/ml，心电图：室上性心动过速及ST段压低，考虑心肌炎，予“亚冬眠疗法”、布洛芬及冰敷退热，磷酸肌酸钠营养心肌，酚妥拉明扩张血管，降血压，将PEEP降至12cmH2O。第3天出现烦躁，瞳孔对光反射迟钝，腱反射亢进等神经系统损伤症状，行腰椎穿刺术，脑脊液压力为205mmHg，胸片示渗出吸收好转，继续予甲强龙冲击、甘露醇脱水等对症处理，加用安宫牛黄丸鼻饲，将PEEP降至10cmH2O。第4天WBC、CK-MB及CTNI均恢复正常，脑脊液常规、生化及涂片均无明显异常。加用脑蛋白水解物及神经节苷脂等营养脑神经。经积极治疗后患儿生命体征渐趋平稳，热退，肺出血止，胸片示肺水肿吸收，血气、电解质恢复正常，停止甲强龙冲击。第6天气管导管未见痰涌出，肺部听诊啰音少，胸片示渗出吸收，肺纹理增粗，予撤机。撤机后出现咳嗽反射及吞咽反射弱，行喉镜检查：左侧声带不完全麻痹;头颅MRI检查：脑桥背侧脑组织变性改变。予神经康复治疗，第22天自主活动基本正常，咳嗽及吞咽反射完全恢复，出院后小儿神经康复科随诊。最后诊断为：(1)重症手足口病(EV 71感染);(2)多脏器损伤;(3)肺出血;(4)休克;(5)脑干脑炎;(6)心肌炎;(7)左侧声带不完全麻痹。
2 讨论
手足口病是由肠道病毒(EV 71、Cox A16等)感染引起的急性传染病，多发于5岁以下的儿童。大多数患儿临床症状轻，预后良好，不留后遗症，但有少数重症病例可出现中枢神经系统损伤、肺水肿、肺出血、循环系统障碍、心肌损害及迟缓性麻痹，危害重且进展快，死亡率高，合并有中枢神经系统损害及肺出血者死亡率高达19%～23%[1]。该病例为危重症，病情重，进展快，经及时有效抢救及治疗后基本痊愈。总结本例病例特点及治疗关键有以下几点：(1)肺出血：肺水肿、出血常发生在出现神经系统症状之后，近年来的研究都认为EV 71可能首先破坏脑干组织特定的具调节功能的结构，引起植物神经功能的紊乱，最终导致肺水肿，大量尸检及病理学研究也证明EV 71引起的肺水肿、出血是神经源性的[2]，本例以肺出血为第一表现，较为少见。气管插管机械通气是神经源性肺水肿、出血最主要的治疗措施，目前认为早期呼吸支持可明显缩短上呼吸机时间，有利于尽早撤离呼吸机、减少呼吸机相关感染、减少机械通气并发症及改善预后，并主张使用较高或高PEEP来防治肺水肿、出血。本例入院后及时给予辅助呼吸，PEEP曾高达15cmH2O(期间未进行常规气道吸引)，但也要注意高PEEP与心功能之间的矛盾，应根据症状、体征及胸片结果及时地调整PEEP，现大多学者认为条件允许下每次下调2～3cmH2O比较合适，降至5～6cmH2O时可考虑撤机。(2)心肌损伤：在EV 71感染中，交感神经兴奋，儿茶酚胺样物质大量释放堆积，对心肌产生毒性作用并导致心肌缺血。EV 71重症感染中都存在脑干的损伤，但心肌病检并未发现病原体存在也支持心肌炎是神经源性的[3]。CK-MB、CTNI及心电图是诊断重症手足口病心肌损伤的可靠指标,本例早期即出现CK-MB、CTNI升高，心电图异常，予磷酸肌酸钠营养心肌后逐渐恢复正常。(3)休克：EV 71感染一旦伴随心肌损伤及肺水肿，常很快进展到休克状态。现国内及台湾指南均认为在2、3期时应严格限制液体入量，以免诱发或加重肺水肿、出血。但有学者认为出现严重休克时应积极补液甚至大剂量扩容，但应监测血气及CVP。本例出现休克后每次给予生理盐水10～20ml/kg，另用新鲜冰冻血浆300ml提高胶体渗透压，并大量应用血管活性药东莨菪碱改善微循环，30min后休克即好转并最终得以纠正，及时大剂量扩容在本例治疗中取得较好效果。临床上也常用多巴胺/多巴酚丁胺及米力农等药物强心改善休克。米力农是目前唯一认为能通过强心、扩管及减少炎症反应从而改善重症手足口病心肺衰竭的药物[4]。我们自己的临床体会是大剂量东莨菪碱对改善重症手足口病的循环效果良好。(4)颅内高压和神经系统损伤：颅内高压是重症手足口病患儿的常见症状，积极脱水是公认的有效措施，本例脑脊液压力205cmH2O，予以镇静、积极脱水(10%甘露醇5ml/kg，Q3h～Q8h)及提高渗透压(3%NaCl 2～3ml/kg、白蛋白)，效果良好。但针对重症患儿无颅内高压时意见则有不同，有学者认为针对颅内高压脑水肿的脱水强度要大，只要有心肺及神经系统症状，无论腰穿脑脊液压力高低均应积极脱水。也有学者认为没有明确颅内高压时慎用甘露醇，因其会引起脑灌注压(CPP)下降。手足口病的病原均有较强的嗜神经性，可导致无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征等神经系统病变。现大多临床经验认为应使用丙种球蛋白(IVIG)增强免疫及糖皮质激素冲击抑制局部炎症反应，本例亦用IVIG及甲强龙，并加GM-1和脑蛋白水解物营养脑神经，但后期仍有神经系统后遗症，头颅MRI显示脑桥病变，仍在进行神经康复治疗，是否会对患儿的远期认知及发育产生影响仍待随访。
【参考文献】
1 Liu CC, Tseng HW, Wang SM, et al. An outbreak of enterovirus 71 infection in Taiwan, 1998: epidemiologic and clinical manifestations，2000, 17(1):23-30.
2 Wang SM.Clinical spectrum of enterovirus 7l infection in children in southern Taiwan.with an emphasis on neurological complications.Clin Infect Dis，1999，29：184-190.
3 Fu YC，Chi CS，Chiu YT，et al.Cardiac complications of enterovirus rhombencephalitis.Arch Dis Child，2004，89(4)：368-373.
4 Wang SM，Lei HY，Huang MC，et al.Therapeutic efficacy of milrinone in the management of Enterovirus 71-induced pulmonary edema.Pediatr Pulmonol，2005，39(3)：219-223.