点击显示 收起
分娩镇痛技术已得到日益普及，临床上以硬膜外或腰麻-硬膜外联合麻醉为主。药物以布比卡因、罗哌卡因加阿片类镇痛药为主，但有起效慢、阻滞时间较长、恢复慢等缺点。盐酸氯普鲁卡因为普鲁卡因同类的局麻药，其麻醉强度为后者的2倍，副作用为后者的1/2，在体内很快被血浆胆碱酯酶水解，血浆半衰期短，可控性强，全身毒性低于其他局麻药 ［1］ 。本试验选用盐酸氯普鲁卡因注射液，观察其分娩镇痛的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象 获得医院伦理委员会批准，并征得产妇同意。选择主动要求行无痛分娩，排除椎管阻滞禁忌证，并经产科医生检查估计能从阴道自然分娩的足月初产妇（ASA Ⅰ～Ⅱ 级）进入第一产程活跃期（宫口开大2cm）自愿要求行无痛分娩者200例作为观察组。从同期无阴道分娩禁忌证的足月初产妇中随机选择180例作为对照组。两组产妇的年龄、身高、体重和孕期差异均无显著性（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 进入第一产程活跃期（即宫口开至2cm）时，按常规均取L 2～3 穿刺，头向置管，局部阻滞用1%盐酸氯普鲁卡因，试验剂量予2%盐酸氯普鲁卡因3ml，效果明确后接PCA泵（PCA泵选用上海怡新公司生产）。泵内给药物为1%盐酸氯普鲁卡因加芬太尼2μg/ml。负荷量5ml，维持量8ml/h，PCA量2ml/h，锁定时间为10min。胎儿娩出后停止硬膜外腔给药。对照组按产科常规处理，不予任何镇痛药物。
1.2.2 观察项目 （1）常规连续监测产妇的心率、血压、氧饱和度（SpO 2 ）、胎心、宫缩强度。（2）阻滞效果①麻醉起效时间:从给试验量到出现下肢麻木或发热感;痛觉消失时间:从给试验量到产妇不感疼痛;运动阻滞时间:从予试验量到下肢关节不能运动;痛觉恢复时间:从予试验量经历分娩后开始感觉有痛;运动恢复时间:从予试验量到下肢关节开始恢复运动。运动阻滞程度用改良Bromage评分 ［2］ （MBS）评估下肢运动能力:0分，双下肢能抬高;1分，能弯曲髋膝关节;2分，仅能弯膝关节;3分，仅能弯踝关节或运动足部;4分，足部完全不能活动。②采用视觉模拟评分（VAS）分别评估镇痛前和镇痛后2min、10min、90min、120min及第二产程、第三产程时的疼痛程度。（3）观察并记录活跃期、第二产程、第三产程时间及胎儿出生后1min、5min的Apgar评分。（4）记录分娩方式（分为阴道分娩、器械分娩和剖宫产）及催产素的使用情况。
1.3 统计学方法 所获计量资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，采用t检验，计数资料用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 观察组镇痛前后各指标变化 观察组产妇镇痛前后的BP、HR和SpO 2 尚平稳，18例负荷量后收缩压<90mmHg，加快输液后恢复正常，考虑与平面较广（阻滞平面高达T 6 ）有关。镇痛后的胎心、宫缩强度与镇痛前比较差异无显著性（P>0.05）;观察组产妇镇痛前均感到重度或中度疼痛，镇痛后2min产妇均无痛，镇痛效果优。镇痛后10min，有7例产妇双下肢抬高困难，其中5例评1分，2例评2分，其余193例，双下肢均能抬高，MBS0分。见表1。
表1 观察组产妇镇痛前后的BP、HR和SpO 2 胎心、宫缩强度 （略）
注:与对照组相比， ˇ P<0.01
2.2 两组产妇产程时间及胎儿娩出1min、5min的Apgar评分情况 观察组活跃期时间为（99.34±67.25）min，对照组活跃期时间为（132.34±71.25）min，两组比较差异有非常显著性（P<0.01）;观察组第二 产程时间为（48.34±27.25）min，比对照组活跃期时间（54.34±25.25）min略短，两组比较差异无显著性（P>0.5）;观察组第三产程时间及及胎儿出生后1min、5min的Apgar评分差异无显著性（P>0.05），见表2。
表2 两组产妇产程时间及胎儿娩出1min、5min Apgar评分情况 （略）
注:与对照组相比， ˇ P<0.01
2.3 两组产妇的分娩方式及催产素的使用率情况 见表3。差异无显著性（P>0.05）。
表3 分娩方式及催产素的使用率情况（略）
2.4 不良反应 观察组除18例于负荷量后收缩压低于90mmHg经加快输液后恢复正常外，未发现其它并发症。
3 讨论
分娩痛可分为三期 ［3～5］ :第一期痛始于子宫颈和子宫下段的扩张子宫体的收缩疼痛的程度与子宫收缩的力量、宫内压力的强度有关，第二期痛是下腹软产道、外阴部、会阴伸展时感觉神经传递的疼痛;第三期痛源于胎盘娩出宫颈扩张和子宫收缩所致，阴部无痛。理想的分娩镇痛要求 ［5］ :（1）对母婴影响小;（2）易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要;（3）避免运动阻滞（运动神经阻滞后可抑制Fergusion反射，导致因子宫下段伸展使脑垂体分泌的催产素反射性的亢进增加的内源性催产素减少而影响宫缩），不影响宫缩和产妇运动;（4）产妇清醒可参与生产过程;（5）必要时满足手术需要。大量的临床实践证明，硬膜外阻滞及腰麻合并硬膜外阻滞用于无痛分娩较为理想。腰麻合并硬膜外阻滞是取腰麻起效快、镇痛确切、用药量少的优点，其分娩镇痛作用通常只能维持2～3h，此后仍只能采用硬膜外镇痛 ［6］ 。因而单用硬膜外阻滞因操作简单，维持时间不受限制应用更为普遍。但硬膜外阻滞分娩镇痛的缺点 ［3］ :（1）镇痛起效慢，有时需30min，而操作一般选在宫口开2cm左右始，此时产妇已疼痛多时，且疼痛处于整个产程的颠峰期，刻不容缓;（2）局麻药可能引起的运动阻滞影响产程，增加产钳、胎吸等助产的几率。而硬膜外阻滞分娩镇痛的缺点是由于所用药物的缺陷直接导致的，临床常规应用的布比卡因起效很慢，运动阻滞明显，恢复时间长可控性差，心脏毒性大，一旦中毒心脏复苏几乎不可能，必将被罗哌卡因取代。罗哌卡因起效慢仍是其用于分娩镇痛的不足点 ［5］ 。盐酸氯普鲁卡因为普鲁卡因同类的局麻药，其麻醉强度为后者的2倍，副作用为后者的1/2，在体内很快被血浆胆碱酯酶水解，血浆半衰期短，可控性强，起效时间及痛觉消失时间短，全身毒性低于其它局麻药。与对照组相比，镇痛效果确切，起效快，运动阻滞轻，活跃期明显缩短，两组产妇第二产程分娩方式及催产素的使用率、第三产程时间、胎儿娩出后1min、5min Apgar评分、分娩方式及催产素的使用率无统计学差异，较为理想地满足分娩镇痛的要求。观察组18例产妇予负荷量后收缩压一过性<90mmHg，麻醉平面达T 6 ，提醒操作者要加强监测。盐酸氯普鲁卡因浓度、负荷量等的个体化有待进一步研究。另盐酸氯普鲁卡因pH值低（3.3），如不慎误入蛛网膜下腔可能引起严重的神经损伤，在硬膜外穿刺不确实时不宜用该药行硬膜外阻滞。本观察组均在硬膜外穿刺确实时，未发现明显不良反应。
参考文献
1 徐福涛，骆璇，林建，等.国产盐酸氯普鲁卡因硬膜外麻醉的临床试验.临床麻醉学，2000，16:358-359.
2 徐世琴，毛恩青，沈晓凤，等.腰麻-硬膜外联合阻滞应用于分娩镇痛的临床观察.临床麻醉学杂志，2002，18:81-83.
3 徐惠芳.分娩镇痛及其进展.中华麻醉学杂志，2001，21:319-320.
4 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997，310-311.
5 徐铭军.分娩镇痛的历史及研究进展.麻醉学论坛，2003，10:34-36
6 陈永祥，张美荣，胡文晟，等.分娩硬膜外镇痛应用不同镇痛药物配比伴多普勒超声观察对子宫-脐带动脉血流速率的影响.中国麻醉与镇痛，2002，4:173-176.
（收稿日期:2004-10-27）
（编辑建 伟）
作者单位:212001镇江江苏大学附属医院妇产科（ △ 麻醉科）