点击显示 收起
【摘要】 目的 评价聚乙烯醇微粒（PVA）子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤的初步临床疗效并探讨其相关技术。 方法 对60例症状性子宫肌瘤患者进行超选择性子宫动脉栓塞，随访3～9个月（平均6个月），观察术后症状缓解情况及子宫肌瘤缩小程度。 结果 子宫肌瘤的动脉造影表现为子宫动脉明显增粗，分支数量增多、迂曲，子宫体增大、染色明显且排空延迟等。59例完整随访者术后6个月肌瘤体积缩小76%，5例肌瘤消失，临床症状均明显改善，且未见明显副作用。 结论 PVA颗粒选择性子宫动脉栓塞为非手术治疗症状性子宫肌瘤的较好疗法。
关键词 子宫肌瘤 子宫动脉 栓塞
Preliminary evaluation of PVA for treating uterine fibroids
Qu Fanyong，Li Wangli，Quan Ren'gui，et al.
Department of Radiology，Muping Hospital，Yantai264100.
【Abstract】 Objective To evaluate the effectiveness of uterine arterial embolization with polyvinyl alcohol（PVA）articles.Methods Uterine arterial embolization with PVA was performed in60patients.The improvement of symptoms and uterine neoplasms size changes was followed up in3-12months（mean6months）after the procedure.Results Su-perselective angiography showed enlargement of uterine artery，accompanied by tortuous branches.The uterus itself was significantly stained and emptied slowly.6months after the procedure，a mean76%reduction of uterine neoplasms volume was obtained.The clinical symptoms was relieved significantly and no main side effects.Conclusion Uterine arterial em-bolization with PVA is a good non—surgical therapy in symptomatic uterine fibroids with mild side effects.
Key words uterine neoplasms uterine artery embolization
子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，30岁以上妇女发病率达到20%～40%，其中约半数出现月经量过多、经期过长，盆区、盆腔系统充血和淤血所致痛经及阴道分泌物增多。在妇科的非急症出血病因中，子宫肌瘤居首位 ［1，2］ ，巨大者可压迫直肠及膀胱等造成排泄功能异常和腰腹痛，亦常致不孕症。治疗多采用保守治疗、子宫切除术及子宫肌瘤摘除术等方法，但均具有一定的局限性。自1995年法国avina利用栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤取得较好的临床疗效后，经过近几年的研究和发展 ［2］ ，已发展成为替代外科手术治疗子宫肌瘤的首选治疗方法。现将我院自2002年10月始应用聚乙烯醇微粒（PVA）子宫动脉栓塞治疗的60例症状性子宫肌瘤患者的资料及结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2002年10月～2004年7月对我院采用PVA颗粒子宫动脉栓塞作为替代外科切除的60例症状性子宫肌瘤患者的前瞻性研究。所有患者均于术前1周进行彩超检查确诊并测量肌瘤的三维径线大小。本组60例患者年龄34～53岁，平均40.5岁。多发肌瘤23例，单发37例，肌瘤直径在3.9～12cm之间。其中37例以阴道出血为主要表现，20例伴有不同程度贫血（血红蛋白67～98g/L，平均83g/L），盆腔压迫症状（尿频达8次/d）17例，盆区疼痛不适者29例。
1.2 治疗方法 所有患者均于月经干净后1周左右进行。入院后常规行血液生化、肝肾功能及妇科检查，术前作碘过敏试验，双侧腹股沟备皮。术前4h禁食、禁水。患者排空膀胱后，平卧于摄影床上，常规消毒铺无菌巾，在局麻下，采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺，置入5F cobra管，在电视监视下，借助导引钢丝，把导管送入一侧子宫动脉，对于超选择插管困难者可采用同轴微导管。高压注入50%复方泛影葡胺（过敏者可用优维显370）行子宫动脉造影，确定导管在子宫动脉内，并观察肌瘤的供血情况。经导管注入PVA颗粒（直径500～720μm）+地塞米松5mg+庆大霉素8万U+造影剂行末梢性栓塞，直至确认无残留肿瘤血管，用3～5条明胶海绵条栓闭近侧动脉。再用成袢技术超选择插入对侧子宫动脉并栓塞。术毕拔管，加压包扎穿刺点，嘱患者平卧并制动穿刺侧肢体24h，术后预防性应用抗生素1周，无特殊情况者3～5d出院休息。有肌瘤脱落的再给予抗生素15天。
1.3 术后随访 术后患者均于3～9个月来院随访，32例患者于9～12个月复查。测量肿瘤的方法同术前检查，采用Orsini等介绍的方法计算主要瘤体的体积 ［3］ ，比较栓塞前后主要瘤体的体积，并采用统计学方法配对检测。患者的临床情况由专科医师负责随访。
2 结果
2.1 子宫肌瘤血管造影表现 本组60例患者动脉血管造影提示双侧子宫动脉均参与肿瘤供血，且血供丰富，供血动脉明显增粗、增多、扭曲，呈螺旋状改变，并交织成杂乱的血管网，呈“抱球状”，实质期肿瘤染色均匀，瘤体呈“圆球状”或“不规则形”，静脉期可见有粗大的静脉引流。术中所有病例均未发现动—静脉短路及静脉早期显影等征象。子宫动脉栓塞后，术中血管造影显示子宫动脉完全闭塞，上述表现消失。
2.2 治疗前后肌瘤体积及临床症状变化 栓塞后3个月复查，60例患者中，临床症状改善率达93%，月经恢复正常，血红蛋白均在90g/L以上，通过彩色多普勒检查，肌瘤体积平均缩小约53%，肿瘤内均未探及明显血流信号，并有5例肌瘤消失。栓塞6个月以后，临床症状进一步改善，血红蛋白均在100g/L以上，肌瘤体积平均缩小达76%，1例经彩色多普勒检查肿瘤内见血流信号，经再次子宫动脉造影示子宫动脉再通，并有大量吻合支参与子宫肌瘤供血。
2.3 术后不良反应及并发症 所有患者均出现不同程度低热及下腹部钝痛，部分患者出现阴道少量流血、胃肠道反应及膀胱刺激症状，以上症状发生在栓塞后1～2天内。14例患者栓塞后出现月经异常。本组病例中均未出现下腹部剧痛、穿刺部位血肿、子宫感染及异位栓塞所致的膀胱坏死、穿孔等 ［4］ 。
3 讨论
子宫肌瘤，尤其是症状性子宫肌瘤是困扰生育期妇女的常见病，传统保守治疗应用抑制或拮抗雌激素作用的药物，如促性腺激素释放增效剂和丹那唑等，虽可获得一定的疗效，但有疗程长、药物副作用多和停药后易复发的缺点。子宫切除术从根本上 去除了肌瘤生长的基础，但不适于育龄妇女。子宫肌瘤摘除术可保留子宫，但仍有复发的可能性，且对多发性及非浆膜下肌瘤无能为力。相比较，子宫动脉栓塞术更适于有生育要求、症状明显且不愿接受外科手术的子宫肌瘤患者，尤其是经保守治疗效果不佳的症状性子宫肌瘤患者。
3.1 动脉栓塞治疗的机制 正常子宫主要以双侧子宫动脉供血，并与髂内动脉所属的卵巢动脉、阴部内动脉及闭孔动脉等形成吻合。子宫动脉栓塞治疗，通过栓塞肿瘤动脉的血管床，达到阻塞肿瘤的永久供血，使肿瘤缺血，瘤细胞液化坏死，肿瘤内纤维组织形成，肌瘤纤维化、缩小。病理证实，栓塞后肿瘤呈凝固性坏死改变，镜下肿瘤组织均匀红染，无细胞核结构，间质有少量淋巴细胞聚集。
3.2 子宫动脉栓塞术相关研究资料 Worthington-kirsch ［1］ 及郭文波 ［5］ 等研究证实，子宫动脉栓塞术对雌二醇（E 2 ）、促卵泡素（FSH）及黄体生成素（LH）水平与术前比较差异无显著性。国内周顺科 ［6］ 及国外Desouza ［7］ 分别应用动态增强CT及MRI研究子宫动脉栓塞术前后，子宫及肌瘤血供变化显示，子宫肌层血供在栓塞术后7天即恢复到术前正常水平，3个月时与术前比较差异仍无显著性，而肿瘤区呈持续缺血状态。
3.3 PVA子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效评价 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤国内外均有多例报道，评价指标主要有临床症状缓解及肌瘤缩小程度。Ravina等 ［2］ 为88例子宫肌瘤患者行栓塞治疗，结果89%患者月经恢复正常，6个月后B超检查，显示肿瘤平均缩小69%。Goodwin等 ［8］ 用PVA颗粒治疗11例患者，8例临床症状明显改善，3例症状完全消失，肿瘤平均缩小60%～65%。国内肖文连等用平阳霉素碘化油乳剂经子宫动脉栓塞治疗150例患者，症状缓解率达90.5%，肿瘤平均缩小80%。本组60例患者经PVA栓塞子宫动脉治疗后，3个月临床症状缓解达93%，月经恢复正常，贫血改善，肿瘤体积平均缩小53%，并有5例子宫肌瘤消失，6个月时临床症状进一步改善，肿瘤体积平均缩小达76%，血红蛋白升至100g/L。
3.4 栓塞材料的选择 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是栓塞、封闭肿瘤的血管巢，栓塞材料易选用永久性、末梢性栓塞物质为宜。目前，常用的为PVA颗粒和超液化碘油+平阳霉素，也有应用不锈钢圈、白芪颗粒及手术用丝线等的少数报道。平阳霉素碘油乳剂中，平阳霉素是广谱抗肿瘤药物，有祛血管作用，使血管内膜水肿变性，管腔缩小，导致血栓形成，闭塞肿瘤血管床而达到治疗目的。在推注平阳霉素碘油乳剂时易发生反流，回流入盆腔淤血的静脉内起硬化作用，可发生臀部瘀紫、肌肉变硬、弹性差等并发症，此类情况在颗粒栓塞剂则不会发生。PVA颗粒现以其稳定的疗效及无抗原性逐渐被国内患者所认同。PVA颗粒能数分钟将血管床永久阻塞，使肿瘤急性缺血坏死，且PVA颗粒不易结块，可产生均一、持久的栓塞微动脉血管网的效果。现在常应用的PVA颗粒直径有300～500μm和500～720μm两种类型。关于PVA颗粒的选用，我们主张在超选择插管的情况下可任意选用;若不能超选择插管时不可选用直径<500μm的PVA颗粒。我们在实践操作中上述两种直径的PVA颗粒差异无显著性，均取得较好的疗效。
3.5 不良反应及并发症 应用PVA颗粒作为栓塞材料的子宫动脉栓塞术，其不良反应主要是栓塞后综合征，特别是剧烈的缺血性疼痛。本组60组患者经在PVA颗粒的混悬液中加入地塞米松后均未出现剧烈盆区疼痛，考虑与地塞米松减轻渗出水肿、抑制炎症介质的产生有关;本组有1例患者出现子宫动脉再通，原因不明，考虑与侧支循环建立有关。其他症状如低热、胃肠道反应及膀胱刺激症状经对症处理后均于3～5天消失，月经异常患者均于术后3个月恢复。
应用PVA颗粒栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤疗效确切，可保留子宫功能及正常生育能力，并且有创伤小、操作简单、术后并发症发生率低等优点，逐渐成为取代外科手术治疗子宫肌瘤的新疗法。
参考文献
1 Worthington—kirsch RL，Popky GL，Hutdchins FL.Uterine arterial em-bolization for the management of leiomyomas:quality of life assessmentand clinical response.Radiology，1998，208:625-629.
2 Ravina JH，Merland JJ，Herbreteau，et a1.Embolization pri-operanton des fibromes uterins.Press Med，1994，23:1540.
3 Orsini LF，Salardis，Pilu G，et al.Pelvic organs in premenarcheal girls:re-al-time ultrasonography.Radiology，1984，:113-116.
4 刘潇，李麟荪.子宫肌瘤经导管栓塞术的并发症.介入放射学杂志，2002，11:389-391.
5 郭文波，杨建勇.子宫动脉栓塞术前后性激素水平的变化.介入放射学杂志，2002，11:189-190.
6 周顺科，李少波.子宫肌瘤介入治疗前后CT动态扫描血供变化的研究.介入放射学杂志，2003，12:420-422.
7 Desouza NM，Williams AD.Uterine arterial embolization for leiomyomas:perfusion and changes at MRI imaging and relation to clinical outcome.Radiology，2002，222:367-374.
8 Goodwin SC，Vedantham S，Mducas B，et al.Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids.Vasc Intev Radiol，1997，8:517.
（编辑吴 莹）
作者单位:264100山东省烟台市牟平医院放射科