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【摘要】 目的 通过对第一产程活跃期、第二产程疼痛感受和第二产程分娩用力情况的观察，从产科的角度，探讨活跃期、第二产程镇痛的必要性。 方法 选择有阴道分娩指征单胎足月初产妇180例，自愿接受无痛分娩的产妇作为试验组（n=120）进行硬膜外镇痛，不愿接受无痛分娩的产妇作为对照组（n=60）。试验组硬膜外腔注射罗哌卡因+芬太尼，然后连接硬膜外镇痛泵（PCEA）输注。宫口开至8cm时关闭镇痛泵，宫口开全后第二产程处于无镇痛状态。连续监测呼吸循环情况，采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评估活跃期、第二产程疼痛感受和第二产程自主用力的变化，同时观察记录产程进展、新生儿娩出Ap-gar评分、分娩方式。 结果 活跃期试验组、对照组的VAS评分分别为（0.54±0.70）分、（6.77±1.89）分，两组比较，差异有非常显著性（P<0.01）;第二产程，试验组VAS评分（0.91±1.14）分，较对照组（1.22±1.94）分低，差异有显著性（P<0.05）;试验组活跃期（2.67±0.45）h、第二产程（42.92±26.86）min，较对照组活跃期（3.77±0.95）h、第二产程（64.07±22.37）min时间短，差异有非常显著性（P<0.01）;第二产程产妇能主动屏气用力率、新生儿各时点Apgar评分，试验组与对照组差异无显著性（P>0.05），试验组的产钳分娩率（15%）显著高于对照组（2%）（P<0.05），而对照组的剖宫产率（16.7%）显著高于试验组3.3%）（P<0.05）;试验组活跃期催产素使用率为63%较对照组28%高（P<0.05），但整个产程中催产素使用量试验组与对照组差异无显著性（P>0.05）。 结论 第一产程活跃期分娩镇痛能有效减轻分娩疼痛;宫口开至8cm，关闭镇痛泵，第二产程无镇痛状态下，产妇积极主动保持屏气用力可有效降低产妇对疼痛的感受、缩短第二产程、提高新生儿的生存质量;活跃期镇痛将有助于第二产程的进展和产钳助产。
关键词 分娩 产程 疼痛感受 镇痛
【文献标识码】 A 【文章编号】 1681-2654（2004）05-0385-04
The study of relation between selective stage of labor analgesia and the difference of perception of pain in durations of labor
Li Hong，Huang Yan，Yin Wenliang，et al.
Department of Obstetrics，The First People's Hospital of Kunming City，Kunming650011.
【Abstract】 Objective To study the necessary of analgesia during the different stages，according to the charac-teristics of obstetrics，through observing the perception of pain in both the durations of active stage and the second stage of aborand active straining down in the second stage.Methods One hundred and eighty full term primigravidaes in ac-tive phase who had a single fetus with vertex presentation and expected to have vaginal delivery were divided into two groups:study group（n=120）received epidural analgesia（EA）.That was administered epidural analgesia（PCEA）with Ropivacaine and Fentanyl.When the ternal cervical orifice dilated to3cm，analgesia was began.The pump of analge-sia infusion was shut off after the external cervical orifice dilated to8cm in order to keep the second stage of labor with the state of no analgesia.Control group（n=60）received no analgesia of any kind.Material vital signs（BP，HR，R，ECG，SpO 2 ），VAS scores of active stage and the second stage of labor，the condition of labor with active strain，progress and manner of labor，and Apgar scores were noted.Results In active stage of labor，the VAS score was extremely lower in study group（0.54±0.70）than that in control group（6.77±.80）cm（P<0.01）.The VAS score of study group（0.91±1.14）cm was lower as compared with control group（1.22±l.94）cm in the second stage of labor（P<0.05）.The duration of active stage（2.67±0.45）h and the second stage（42.92±26.86）min of labor were shorter in study group than those in control group（3.77±0.95）h，（64.07±22.37）min（P<0.01）.There were no gnificant difference in the active straining during the second stage of labor and1min，5min Apgar score between study group and control group.The rate of instrumental deliver was significantly higher and the rate of cesarean section was significantly lower instudy group than those in control group.Although the rate of oxytocin usage was significantly higher in study group than that in control group during the active stage of labor，the dosage of oxytocin was similar among the two groups during the whole stage.Conclusion Labor analgesia can effectively relieve pain in the duration of active stage of labor.Due to the in-creased endurance of the body to pain of labor，women keep actively strain which would be shortened duration of the sec-ond stage of labor and reduced the occurrence of fetal distress under no analgesia ahead of the second stage of labor begin-ning.Analgesia in active stage will be benefit to the progress of the second stage and instrumental labor.
Key words labor stage perception of pain analgesia
分娩是生殖健康的重要组成部分，如何减轻分娩过程的疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的重要研究课题。目前，硬膜外腔注入麻醉药进行镇痛分娩是一种能有效降低产妇疼痛的方法，但硬膜外镇痛分娩引起第二产程延长 ［1～5］ ，可导致难产和新生儿不良结局，是促使无痛分娩多年来广泛实施困难和实施不平衡的重要原因 ［6，7］ 。临床观察中，我们发现大多数产妇第二产程屏气用力娩出胎儿时对产痛并非很敏感，第二产程镇痛是否必要，根据麻醉药物药代动力学和宫口开至8cm时，宫口的扩张已超过胎儿头颅的最大径线的特点，关闭镇痛泵，30min内宫口开全，第二产程处于实际无镇痛状态进行产妇对疼痛的感受和新生儿结局的观察研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 单胎足月妊娠，经产前检查适于阴道分娩的初产妇180例，自愿接受分娩镇痛120例为试验组，以PCEA-LCP方式给药;对照组60例，产科常规处理。
1.2 镇痛方法 产妇进入产程，宫口开至3cm，产妇排空膀胱，开放静脉，输注5%葡萄糖+生理盐水500ml，开始镇痛。经L 2～3 行硬膜外穿刺成功后，给予1.5g/L的罗哌卡因与0.002g/L的芬太尼混合镇痛液试验量4ml，5min后测试镇痛平面控制在第10胸椎（T 10 ）以下后追加6ml，给药15min时检测针刺感觉消失平面和温度感觉消失平面，30min后经硬膜外导管接镇痛泵开始自控镇痛。PCEA基础注药速率为4ml/h，自控镇痛量为2ml，锁定时间为30min。镇痛泵为ABBOT（雅培制造）。产妇体位可平卧、半卧位，由产科医师根据胎方位调整左或右侧卧位并观察宫缩状态决定是否静点缩宫素，宫口开至8cm关闭镇痛泵。
1.3 监测指标 以多功能监测仪监测血压、心率、心电图、SpO 2 、呼吸;以电子胎心监测仪持续监测胎心变化;记录产程进展、宫缩频率、宫口开放程度;疼痛的评估使用我国临床较为广泛的VAS评估方法:从无痛到最痛（0～10cm），临床评定0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差;记录实施产钳助产率、转行剖宫产手术等情况，并进行新生儿1min和5min Apgar评分。
1.4 统计学方法 统计资料采用SPSS10.0统计软件包进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（ˉx±s）表示，采用独立样本t检验，双侧P<0.05为差异有显著性;计数资料以率表示，采用卡方和Fisher精确概率法进行统计学处理，单侧P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组一般情况比较 试验组与对照组的年龄、体重指数、孕次、孕龄、Bishop评分差异均无显著性，见表1。
表1 试验组与对照组一般情况的比较 （略）
2.2 两组各产程VAS评分及时间比较 第一产程活跃期试验组VAS评分与对照组比较差异有非常显著性（P<0.01），试验组活跃期VAS评分<3分为100%，同时期对照组VAS评分3～5分占23.3%、6～8分占56.7%、>8分占20.0%;宫口开至8cm关闭镇痛泵，第二产程试验组VAS评分与对照组比较，差异有显著性（P<0.05），试验组第二产程VAS评分<3分为91.7%，3～5分为8.3%，同时期对照组<3分为83.3%、3～5分为16.7%;试验组活跃期、第二产程与对照组比较产程缩短，差异有非常显著性（P<0.01）。见表2。
表2 试验组与对照组各产程VAS评分和各产程时间比较 （略）注:与对照组比较， ** P<0.01， * P<0.05
2.3 两组催产素使用及第二产程自主用力情况 试验组活跃期催产素使用率显著增加，差异有非常显著性（P<0.01），但整个产程催产素使用量，试验组与对照组之间差异无显著性（P>0.05）;第二产程处于无镇痛状态的试验组与对照组自主用力情况比较差异无显著性（P>0.05）。见表3。
2.4 两组分娩方式及新生儿Apgar评分比较 试验组产钳分娩率显著高于对照组，差异有显著性（P<0.05），而对照组的剖宫产率显著高于试验组，差 异有显著性（P<0.05）;新生儿各时相Apgar评分，试验组与对照组差异无显著性（P>0.05），见表4。
表3 两组催产素使用和第二产程自主用力情况 例（略）注:与对照组比较， ** P<0.01
表4 试验组与对照组分娩方式各时相Apgar评分比较 例（略）注:与对照组比较， * P<0.05
3 讨论
分娩疼痛是人生经历中最严重的生理疼痛之一，第一产程和第二产程的产痛性质和疼痛感受是不一样的。第一产程疼痛来自宫体收缩，宫体收缩促使子宫下段拉长变薄、宫颈口的扩张和腰骶反射性酸痛。对于VAS疼痛评估的标准，西方国家以<1分为镇痛良好的标准 ［8，9］ ，由于文化背景的差异，大多数东方人对疼痛的耐受力远高于西方人。黎尚荣等 ［10］ 进行的产科分娩自控镇痛研究中，以产妇的自身感受自由地控制宫缩时的疼痛程度，第一产程时VAS评分为（2.2±0.9）分，他们认为VAS评分<3分为镇痛良好的标准。我们的研究中对照组产妇第一产程活跃期宫缩时下腹疼痛、腰酸痛欲断、坐立不安从而表现为喊叫挣扎、焦虑、痛苦表情，VAS评分为（6.83±1.92）分，与之同阶段镇痛产妇宫缩时无痛苦表情，安静休息，能感受到宫缩，VAS评分为（0.54±0.70）分。此外，临近分娩时，孕妇的恐惧、紧张是产生疼痛的重要因素。恐惧可对宫缩的质量和宫颈扩张产生不利影响，恐惧增加紧张，紧张增加疼痛，疼痛反过来又增加恐惧和紧张，形成不良的循环状态，同时机体对紧张的反应可释放一些激素，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇、儿茶酚胺和内啡肽等 ［11］ 可能增加母体负荷并延长产程，造成产妇衰竭、胎儿宫内窘迫和新生儿发生酸中毒。因此，第一产程分娩镇痛，我们在宫口开至3cm时就开始实施，尽管1/2以上的产妇镇痛术后宫缩频率和强度减弱，但0.5%催产素浓度支持下，可很快恢复宫缩频率和强度，这与其他文献报道相似 ［5，6，11，12］ ，并且低浓度催产素不增加分娩疼痛和催产素的使用量。第二产程宫缩时胎头下降，阴道扩张、盆底组织的受压可产生一定程度的胀痛，无胎方位异常时，受压形成的胀痛反射性引起产妇主动屏气用力，产妇屏气用力很快抵消宫缩疼痛、阴道胀痛和降低大脑皮质对疼痛的感受。我们的研究中，阴道分娩的产妇对照组VAS评分（1.37±1.19）分，根据黎尚荣等 ［10］ VAS评分<3分为镇痛良好，3～4分为基本满意的标准，此时的疼痛是短暂、可耐受的。有文献提到 ［7］ 宫口开全，关闭镇痛泵，第二产程出现延长的报道。试验组镇痛产妇宫口开至8cm时，宫口的扩张已超过胎儿头颅的最大径线，我们关闭镇痛泵，30min内宫口开全，保持第二产程无镇痛状态，宫缩时产妇能积极主动屏气用力，VAS评分（0.91±1.04）分较对照组降低，并且第二产程显著缩短。活跃期镇痛，不仅疼痛减轻，保证了产妇的休息和进食，为第二产程的分娩蓄积精力，而且第二产程无镇痛状态时，仍能保持产道松弛，胎儿方位不正时徒手转动相对容易，可满足产钳助产和手术分娩要求 ［13］ ;产钳助娩时牵拉用力降低，产妇阴道壁钝性损伤小，胎儿头颅颜面无损伤，不需特别的复苏抢救，中、高位产钳实施的困难降低;同时产道的松弛减少胎儿头颅阴道分娩所承受的阻力，降低头颅产瘤和血肿的发生。在我们的研究中，试验组产钳分娩较对照组增加，与其他研究者 ［3，4，14］ 报道的一致，试验组9例产钳分娩中，5例与急性胎儿宫内窘迫（4例是由脐绕颈引起）有关，1例巨大儿，2例枕后位，1例枕横位。对照组产妇由于第一产程不能忍受剧烈疼痛刺激和精神紧张，体能过度消耗，以及第二产程徒手转动胎儿方位困难，产钳分娩对胎儿损伤大，特别是第二产程脐绕颈或脐带受压引起胎儿胎心率降时，立即阴道分娩难度增加，根据产妇的需要，产科医师处理上更倾向剖宫产。腰部硬膜外阻滞已经成为首选的减轻分娩疼痛方法，根据不同产程疼痛感受的差异和第二产程疼痛耐受明显升高，第一产程恰当使用硬膜外镇痛，保持第二产程无镇痛状态，将更利于胎儿的安全性和产妇分娩舒适性的需求。
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（编辑建 光）
作者单位:650011云南省昆明市第一人民医院产科（ △ 麻醉科）