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【摘要】 目的 探讨显微输卵管复通术的手术效果。 方法 采用放大10倍的显微镜对20例输卵管结扎术后患者和30例输卵管性不孕患者进行输卵管复通术。 结果 通过随访观察4年，绝育术后患者术后输卵管复通率为90.0%（18/20），复孕率为85.0%（17/20）;输卵管性不孕患者术后复通率63.3%（19/30），复孕率53.3%（16/30）。 结论 输卵管阻塞的原因是手术成功的关键，输卵管复通部位和结扎方式明显影响输卵管的复孕率;显微输卵管复通术可明显提高输卵管复通率和复孕率。
关键词 显微手术 输卵管 复通术
Clinical analysis of50cases underwent microsalpingostomy
Liu Xiaochun，Xie Qinghuang，Zheng Yuhua，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，Foshan Maternal and Child Health Hospital，Foshan528000.
【Abstract】 Objective To discuss the operation effect of microsalpingostomy.Methods 20patients with his-tory of ligation of fallopian tube and30patients with tubal infertility underwent salpingostomy by microscope amplifying10times.Results By four years follow-up the reopened rate was90%（18/20）in the patients with sterilization and63.3%（19/30）in the patients with tubal infertility.The pregnant rate was85%（17/20）in the patients with steril-ization and53.3%（16/30）in the tubal infertility.Conclusion The cause of emphraxis of fallopian tube is key to successful surgery.The site of reopen and the way of ligation had significant effect on pregnant rate.Microsalpingos-tomy may raise the rate of reopen and pregnancy.
Key words microsurgery fallopian tube salpingostomy
1998年1月～2003年12月，我院共行显微输卵管复通术50例，其中20例为绝育术后患者，30例为炎症性输卵管性不孕患者。通过随访观察，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 绝育术后患者20例，年龄25～41岁，平均29.2岁;绝育术后年限3～11年。绝育手术方式:抽芯包埋法14例，银夹4例，单纯折叠结扎2例。均因子女夭折，要求行输卵管复通术。炎症性输卵管性不孕患者30例，年龄24～42岁，平均31岁;不孕年限2～8年。排除内分泌、子宫等因素所致不孕，均经子宫输卵管碘油造影或宫腔镜下输卵管插管通液证实为输卵管阻塞。
1.2 手术方法 手术时间选择在月经干净后3～7天，术前准备同一般术前常规准备，排除阴道炎和急性盆腔炎。用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。取下腹正中横切口约5cm长，开腹后探查盆腔、子宫及双附件，排除输卵管广泛致密粘连、输卵管严重硬化、严重萎缩和输卵管结核的患者。如有轻微疏松粘连，先予分离。
1.2.1 绝育术后输卵管吻合术 将一侧输卵管提到腹壁外，结扎近远端，用组织钳固定，于浆膜下注入生理盐水，剪开浆膜，游离结扎处输卵管约0.5～1.0cm，平行切除瘢痕，如果近远端管径相差悬殊时，近端斜切，远端平切，使两端管径相差不大，并修平翻出的内膜;再经宫腔和输卵管伞端向输卵管两断端注入美蓝液，试验其通畅度;然后在输卵管两断口之间放入临时支架，在10倍显微镜下进行吻合。用8-0无损伤缝合线间断缝合黏膜与肌层，根据管腔大小的不同，通常缝4～7针。缝合顺序:第一针缝6点，第二针缝3、9点，第三针缝12点。然后再用6-0无损伤缝合线间断缝合浆膜层和系膜。取出支架，再经宫腔注入美蓝液检查吻合效果。
1.2.2 输卵管性不孕患者的输卵管修复术 细致准确的粘连分离是手术成功的关键。然后按输卵管的不同阻塞部位进行相应的手术。伞端狭窄或闭锁行伞端整形术或造口术;峡部或壶腹部阻塞行输卵管节段切除，端端吻合术，具体操作同绝育术后输卵管吻合术;间质部阻塞者行输卵管子宫角移植术，用硬膜外导管做支架。手术过程中用生理盐水加肝素液冲洗吻合部位，防止渗血影响手术野并起湿润作用，不用纱布擦血。术后用抗生素48h。输卵管子宫角移植者，术后14天取出输卵管支架。所有患者于术后1个月月经干净后3～7天行输卵管通液术或宫腔镜下输卵管插管通液术。
2 结果
2.1 术后输卵管通畅情况 绝育术后行输卵管吻合术术后输卵管通畅检查显示18例通畅，复通率90.0%（18/20）;输卵管性不孕患者术后复通率63.3%（19/30）。
2.2 输卵管结扎方式与复孕率 本组改良近端抽芯包埋法14例，13例妊娠，妊娠率92.9%（13/14）;银夹4例，全部妊娠，妊娠率100%;单纯折叠结扎2例，无一例妊娠。
2.3 术后复孕时间 术后追踪随访4年，绝育术后复通者复孕率为85.0%（17/20）;输卵管性不孕患者术后复孕率53.3%（16/30），其中3例输卵管妊娠，13例（43.3%）宫内妊娠。两组术后3个月内妊娠7例，3～12个月内妊娠15例，1～2年内妊娠7例，2～4年妊娠4例。
2.4 输卵管复通部位与术后妊娠率的关系 （1）绝育术后患者:输卵管峡部端端吻合术10例，术后妊娠率90.0%（9/10）;输卵管峡部—壶腹部吻合和壶腹部—壶腹部吻合患者10例，术后妊娠8例，妊娠率80.0%（8/10）。（2）输卵管性不孕患者:峡部端端吻合术6例，术后妊娠率66.7%（4/6）;壶腹部—壶腹部吻合患者9例，术后妊娠率77.8%（7/9）;伞端整形术或造口术7例，术后妊娠率28.6%（2/7）;输卵管宫角植入者8例，术后妊娠率37.5%（3/8）。
3 讨论
3.1 输卵管复通部位对妊娠率的影响 本组峡部端端吻合术妊娠率达81.3%（13/16），而输卵管峡部—壶腹部和壶腹部—壶腹部吻合患者妊娠率78.9%（15/19）。伞端造口术术后妊娠率28.6%（2/7）;输卵管宫角植入者术后妊娠率37.5%（3/8）。峡部端端吻合者，管腔大小一致，生理功能也比较单纯，故成功率较高，而壶腹部是受精的场所，再加上吻合口大小不一，吻合难度大，且此处黏膜丰富，易从断端膨出，影响吻合口的愈合，所以此处吻合后生理功能稍差;伞部造口和输卵管宫角植入者全为炎症所致病例，其成功率与炎症破坏的程度及术后输卵管的长度有关。
3.2 输卵管阻塞的原因是手术成功的关键 本组20例绝育术后患者，术后输卵管复通率达90.0%（18/20），复孕率为85.0%（17/20）;输卵管性不孕患者术后复通率63.3%（19/30），复孕率53.3%（16/30）。两组复通率与复孕率相比较，差异有非常显著性（P<0.01）。绝育术后输卵管阻塞患者盆腔大多无炎症病史，除结扎部位外，输卵管的结构未遭破坏，质地和功能均正常，故吻合术后成功率高;而炎症引起的输卵管阻塞输卵管壁常增厚变硬，纤毛丧失，或输卵管扭曲缩短，即使吻合部位复通，受孕率也不高，宫外孕发生几率增加。本组3例宫外孕均为输卵管性不孕患者。
3.3 结扎方法与复孕率的关系 本组以银夹法复孕率最高，4例全部妊娠，妊娠率100%;其次为改良近端抽芯包埋法妊娠率92.9%;单纯折叠结扎2例，无一例妊娠。据报道 ［1］ ，银夹法对输卵管的损伤小，吻合术时见输卵管银夹被一层很薄的薄膜覆盖，银夹周围组织无异常变化，只需切除银夹夹持部位的组织，行端端吻合即可。故若要考虑到输卵管结扎术后的可逆性，银夹法是值得推广的。
3.4 避孕期限 文献报道 ［2，3］ 认为术后应避孕3个月，本组术后1年内共妊娠22例，占复孕率中的66.7%（22/33），以后随着术后年限的延长，妊娠率逐渐降低。故认为术后当月应避孕或禁止性生活。绝育术后复通者1个月后吻合口愈合，水肿消退，可不必避孕，应尽早妊娠。但炎症性输卵管修复者则以避孕3个月为宜。
3.5 手术中的注意事项 尽量减少手术创伤，耐心细致进行每个动作。有粘连者小心分离后提出，阻塞近远端管径相差过大时，可扩大近端管径，缝合时针距适当，术中检查吻合效果，吻合失败要重新缝合。
3.6 吻合术后感染和粘连的预防 吻合术后防止感染和粘连比其他手术更重要。手术中额外的损伤及术后的感染均可使输卵管粘连、扭曲、变形，严重影响其功能的恢复。所以术中要操作轻柔，并连续向术野喷生理盐水加肝素液，保持术野局部湿润，不用纱布擦血，减少粘连的机会。关腹前清洗盆腔注射低分子右旋糖酐或海诺特等防粘连药。早期下床活动并应用抗生素，也是预防感染和粘连的重要措施。
3.7 显微外科技术的优越性 由于输卵管具有特殊的解剖结构和复杂的生理功能，所以复通手术要求特别精细，操作要准确，缝合层次要清楚。肉眼操作很难达到要求，而在显微镜下完全可以看清组织结构，避免损伤血管，保证了血运，利于愈合。1975年Siegler等 ［4］ 报道，肉眼下输卵管复通术的复通率39%，妊娠率29.45%;1980年Gomel ［5］ 报道，显微输卵管复通率97.5%，妊娠率达97.5%;本组绝育术后复孕率为85.0%，炎症性输卵管不孕者的复孕率也达53.3%，明显高于非显微输卵管复通术。所以显微外科技术可明显提高输卵管复通术的成功率。
参考文献
1 吴崇英.输卵管银夹绝育术效果观察.中华妇产科杂志，1994，29:53-54.
2 陈秋波.关于复孕手术若干问题的讨论.中华妇产科杂志，1979，14:93.
3 刘慧.输卵管复通术199例报告.中华妇产科杂志，1988，23:309.
4 Siegler AM，Perez RJ.Reconstruction of fallopian tubes in previouslysterilized patients.Fertil Steril，1975，26:383.
5 Gomel V.Microsurgical reversal of female sterilition:a reappraisal.Fertil Steril，1980，33:587.
（编辑新 竹）
作者单位:528000广东省佛山市妇幼保健院妇产科