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全子宫切除术是治疗子宫良性病变常用的手术，经典的全子宫切除术创伤大，盆底结构变化大，术后一些并发症的出现直接影响患者的生活质量，现有的子宫切除术方式较多，如经腹横切口子宫切除术、阴式子宫切除术、全筋膜内子宫切除术等，均以减少创伤、简便术式以期提高手术质量为宗旨。我们参考相关资料，在吸收各家之长的基础上，自2004年开始探索经腹小切口、半筋膜内子宫切除术术式，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2004年1～3月共收诊子宫切除术患者386例，年龄30～66岁，平均47.6岁，包括子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫肥大症、功能性子宫出血等，随机选择60例采取经腹小切口、半筋膜内全子宫切除术为研究组，随机选择同期传统腹式纵切口子宫切除术60例为对照组，两组患者在年龄、肥胖程度、手术适应证、子宫大小、盆腔粘连程度等方面差异均无显著性，具有可比性。
1.2 小切口、半筋膜内全子宫切除术方法
1.2.1 开腹 麻醉均采取连续硬膜外麻醉，沿Pfannenseiel皱纹，以腹中线为中心，横行切口切开皮肤长约4～6cm，于切口正中切开脂肪层约2cm达筋膜层，术者和助手分别将食指伸入脂肪底部，向切口两侧撕拉分离，充分暴露筋膜，正中切开筋膜约1.5cm，用剪刀沿分离开的脂肪层缘横向剪开筋膜，两端分别较皮肤长2cm，组织钳夹中部筋膜上下缘，剪刀锐性分离肌腱与筋膜粘着处，向上分离长度约4～5cm，向下达耻骨联合上缘，在两侧腹直肌间用血管钳分离2～3cm，然后用手指撕拉开腹直肌，剪断与耻骨连接处的部分肌腱，血管钳分离腹膜外脂肪，避开膀胱，在腹膜上穿透分开一小口，钝性撕拉至不影响术野为度，若撕拉遇到阻力，用剪刀向两侧横向扩大腹膜切口，注意不要损伤膀胱。1.2.2 切除子宫 由于切口小，只需用一块纱布排垫肠管即可，不需用大纱垫，以免占据腹腔空间影响操作，取子宫最小径线将子宫提出盆腔（用两把止血钳钳夹两宫角或在宫底部缝扎一纱条作牵引），按经典子宫切除步骤处理子宫圆韧带，卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，剪开膀胱腹膜反折，下推分离约1～1.5cm膀胱，平宫颈内口水平断扎子宫动静脉，紧贴宫颈钳夹宫旁组织及部分主骶韧带钳约1cm左右，切断缝扎，在该结扎处钳夹主韧带为指示点，对侧同法处理，如遇子宫大提不出腹腔，可在腹腔内通过旋转子宫操作，断扎子宫血管后，子宫体缩小变软均可提出腹腔，然后在指示点上2mm处，垂直宫颈切开宫颈筋膜，深度约1～2mm，边向上提拉子宫边环形切开即锐性分离宫颈筋膜，如层次对可见宫颈筋膜有从宫颈上自然剥离之趋势，约1～1.5cm，很快就到达穹隆部，很少出血，紧贴宫颈环切阴道穹隆1周，切除子宫。
1.2.3 关闭阴道及浆膜 用组织钳将阴道残端保留下的部分宫颈筋膜及部分主骶韧带一并提起，用1号可吸收线穿过阴道壁8字缝扎两侧指示点后（其内可能有子宫动脉下行支，预防筋膜与阴道壁之间形成血肿），连续锁边缝合一层，双附件区盆底腹膜荷包缝合包埋残端，中央处腹膜自然靠拢不需缝合。
1.2.4 关闭腹腔 1号可吸收线间断缝合腹膜1～2针，1号可吸收线连续缝合筋膜，1号吸收线间断缝合皮下脂肪1～2针，4号丝线连续皮内缝合，术后5天拆线。
1.3 统计学方法 采用t检验及χ 2 检验。
2 结果
2.1 两组术中情况比较 研究组手术时间和术中出血量均明显低于对照组，两组比较差异有非常显著性（P<0.01），见表1。
表1 两组术中情况比较（略）注:P<0.01
2.2 两组术后伤口疼痛情况比较 伤口疼痛按照WHO疼痛程度分级标准，轻度:极易耐受;中度:易耐受;强度:疼痛难耐受;极度:疼痛不能耐受。研究组多为轻度疼痛，对照组多为中度疼痛，两组比较差异有非常显著性（P<0.01），见表2。
表2 两组术后疼痛程度比较 例（略）注:P<0.01
2.3 两组术后情况比较 术后7天内每天测量体温4次，2次达到或超过38℃为术后病率，研究组术后病率、腹胀率均明显低于对照组（P<0.01），排气时间、拆线时间短。见表3。
表3 两组术后情况比较（略）注:P<0.01
3 讨论
本术式切口较传统术式切口小，位于Pfannenseiel线上，创伤小，皮内缝合拆线后瘢痕纤细不明显，皮下脂肪采取撕拉式，脂肪颗粒破坏小，不损伤脂肪内的血管与神经，切口不易液化，血运好有益于愈合，术后疼痛轻，患者下床早，能预防肠粘连的发生。开腹及关腹方式简化，缩短了手术时间。横切口小，位置低，术中不需要大幅度排垫肠管，对肠管刺激小，有利于肠功能恢复，缩短排气时间，减少腹胀发生率，使患者能早进食，减少输液量。
经典的全子宫切除术，切除全部宫颈组织（宫颈及宫颈筋膜），大范围游离膀胱，完全切断了子宫主骶韧带及其内的血管神经，影响了下丘脑—垂体—卵巢轴的功能，不能很好地保持盆底组织的张力及阴道的完整性 ［1］ 。由于在解剖上宫颈筋膜与宫颈无明显分界，全筋膜内子宫切除，由于分离宫颈筋膜较长，出血较多，手术难度较大，如行筋膜切开时深浅掌握不当，易因解剖层次不清而发生出血和膀胱损伤 ［2］ 。本术式行半筋膜内子宫切除，小部分游离膀胱，且宫颈上部膀胱与宫颈结合疏松易游离，只切断部分主骶韧带及其内的血管神经，不会影响性腺轴的功能，阴道残端与部分宫颈筋膜及主骶韧带一并缝合，足以支撑盆底保持盆腔脏器的正常位置，预防膀胱及阴道壁的膨出，且手术操作简便，宫颈上半部断扎，下半部筋膜环切，分离宫颈筋膜短，难 度小，不易出现出血与副损伤。
整个手术过程简便，不需特殊器械，常规手术器械即可，造价低，手术时间短、术后疼痛轻、排气早、卧床时间短、拆线时间短、住院时间短，既节省了患者的经济费用，也使患者减轻了手术恐惧感，有提前康复的感觉。提高手术质量及患者术后生活质量，经腹小切口、半筋膜内子宫切除术术式快捷、简便、实用，目前已成为我科的常规术式，我们认为有推广价值。对各类妇科恶性肿瘤及子宫大于孕4个月的巨大子宫肌瘤，为本术式的禁忌证。
参考文献
1 孙秀云，高欲静，陈淑清.筋膜内电刀旋切行子宫全切术术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（10）:592.
2 李孟达，刘映粼.妇科新手术.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，107.
（编辑新 竹）
作者单位:055550河北省宁晋县医院