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【摘要】 目的 探讨腹腔镜保守性手术加药物盆腔灌注治疗输卵管妊娠的临床价值。 方法 采用腹腔镜途径下的保守性手术，即输卵管挤压法排出或输卵管开窗术取出妊娠物，加氨甲蝶呤（MTX）盆腔灌注32例。术后复查尿妊娠试验及血β-HCG;月经恢复3～7天内，门诊行输卵管通液术。 结果 32例手术均获成功，术中出血量平均50ml，手术时间平均54min。平均住院天数5天，血β-HCG平均10天降至正常水平，尿妊娠试验随访15天全部转阴。术后输卵管通液失败者仅3例，占9.4%。 结论 本法有效的杀死了残存的绒毛组织，避免了持续性异位妊娠的发生，增加了患者生育的机会。方法易掌握，安全有效。
关键词 输卵管保守性手术 氨甲蝶呤 盆腔灌注
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，近年来发生率有明显增高的趋势，发病年龄也有所降低。输卵管妊娠约占异位妊娠的95%以上。随着输卵管妊娠早期诊断技术的提高，为保守治疗输卵管妊娠、保留患者生育功能提供了时间保证。我院2001年1月～2003年12月采用腹腔镜下保守性手术加氨甲蝶呤（MTX）药物治疗32例未破裂输卵管妊娠，取得了满意的效果，现将临床体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2001年1月～2003年12月采用腹腔镜手术加MTX药物治疗输卵管妊娠而保留输卵管者32例。年龄21～38岁，经产妇9例，未产妇23例;有人工流产、药物流产史25例;均有35～52天不等的停经史;有不同程度的腹痛症状者26例;血压为（90～130）/（60～85）mmHg。32例经B超检查排除宫内妊娠，见左或右侧附件妊娠囊或混合性包块<4cm，其中未见原始心管搏动29例，见原始心管搏动3例;尿妊娠试验均（+），血β-HCG<2500u/L;术中探查输卵管峡部妊娠3例，壶腹部妊娠25例，伞端妊娠4例;输卵管妊娠局部管壁完整者25例，破裂者7例;腹腔内无出血或出血量<800ml。全部病例均要求保留生育功能。
1.2 方法 行腹腔镜途径下的保守性手术，即输卵管挤压法排出输卵管内妊娠物或输卵管开窗术取出妊娠物，加MTX盆腔灌注，术后复查尿妊娠试验及血β-HCG;术后月经恢复3～7天内，门诊行输卵管通液术。
术前准备同常规腹腔镜手术，全部病例均采用持续性硬膜外麻醉及静脉复合麻醉，患者始取平卧位，采用德国诺道夫公司电视腹腔镜手术器械，在脐轮上缘切开皮肤约1cm，气腹针形成气腹，压力约11～13mmHg，置入直径10mm Trocar后插入腹腔镜，患者改臀高位，在腹腔镜引导下行双侧下腹部第2及第3操作孔穿刺。先探查腹腔，确定输卵管妊娠部位、有无破裂、破裂口的大小、有无活动性出血、腹腔内无出血或内出血<800ml。对于未破裂者，采用无创伤输卵管抓钳，自病侧近子宫端开始逐渐向远端挤压，将妊娠物及凝血块由输卵管伞端挤出，钳夹后自操作孔取出腹腔，冲洗输卵管伞端或管腔。或以针状双极在输卵管妊娠部自浆膜沿纵轴划开1～2cm，钳夹妊娠物及凝血块经操作孔取出，采用双极电凝钳切缘出血点止血，切口不缝合。对于输卵管破裂并有腹腔内出血者，先清理腹腔积血，盐水冲洗盆腹腔、吸尽残留液体。检查若破裂口<1～2cm，妊娠物堵塞于裂口处，钳夹后将妊娠物取出腹腔，双极电凝钳破裂口缘出血点止血。操作过程中应尽量避免损伤输卵管黏膜，还应避免对输卵管黏膜进行过多的凝固止血，以免导致输卵管功能丧失。操作完成后，冲洗输卵管伞端或管腔内残留组织及血凝块，检查确定无出血。探查腹腔后，患者改平卧位，MTX50mg加注射用水100ml稀释，经操作孔置入盆腔的塑料导管，贴近输卵管妊娠部位，缓慢注入盆腔。取下导管，排出二氧化碳气体，取下腹腔镜，腹壁穿刺孔内缝。术后常规应用抗生素预防感染，5～15天复查血β-HCG，或随访尿HCG直至正常。月经恢复干净后3～7天内行输卵管通液术，于第2、第3个月月经干净后3～7天分别再次行输卵管通液术，共3次。
2 结果
32例手术均获成功，无一例中转开腹，术中出血量平均50ml，手术时间平均54min。术后6h改半卧位，12h下床活动，平均住院天数5天，血β-HCG平均10天降至正常水平，尿妊娠试验随访15天全部转阴。第一次通液通畅者为30例，占93.4%，第2、3个月输卵管通液通畅率达90.6%，为29例;第3个月通液通畅者为仍为29例，占90.6%，输卵管通液失败者仅3例，占9.4%。
3 讨论
输卵管妊娠是妇产科的常见病之一，传统的治疗方法一般是剖腹手术，并且绝大部分患者要进行患侧的输卵管切除术。单纯的药物治疗除了要有一定的适应证外，还有可能因为输卵管内死亡的胚胎组织机化造成输卵管阻塞而减少今后的受孕机会。近年来，随着腹腔镜手术的广泛开展以及技术的不断提高，该方法已成为治疗异位妊娠的主要治疗手段。尤其是对于那些主观上有生育要求，而客观上生命体征稳定的异位妊娠患者，腹腔镜途径的保守性手术已成为手术治疗的一种标准方式。但是，由于腹腔镜保守性手术仅清除异位的妊娠物而保留其病变的输卵管，所以术后异位妊娠部位的滋养细胞残留可能造成术后血β-HCG不下降或尿妊娠试验持续不转阴的近期并发症，即所谓的持续性异位妊娠。为了较好的解决这一问题，我们采用腹腔镜下保守性手术，即输卵管挤压法排出输卵管内妊娠物或输卵管开窗术取出妊娠物加MTX盆腔灌注治疗输卵管妊娠32例，均获成功。该手术的优点为手术时间短，术中出血量少，患者术后恢复快，平均住院天数少。同时，术中加用MTX盆腔灌注，方法简单，患者不良反应少，可有效的杀死残存的绒毛组织，避免持续性异位妊娠的发生。术后输卵管通液证实输卵管通畅率高，尤其是对对侧输卵管存在一定问题者，增加了受孕机会。我们感到此方法易掌握，安全有效，临床不妨一试。
（编辑文 静）
作者单位:250031济南山东省交通医院