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念珠菌性阴道炎是较常见的阴道炎，其发病率仅次于滴虫性阴道炎。妊娠期的特殊生理变化使念珠菌性阴道炎的发病率明显升高，易复发，且难以根治。孕妇在妊娠期间特别是在妊娠中、晚期罹患念珠菌性阴道炎，是常见的妊娠合并症，其发病率约为15%，而非孕妇女的发病率不足5%，可见妊娠是念珠菌性阴道炎的易发因素。为了胎儿的绝对安全，在临床治疗中更要注意药物对胎儿的影响。我院门诊应用达克宁栓治疗妊娠期念珠菌性阴道炎60例取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月～2004年12月在我院门诊就诊的妊娠期念珠菌性阴道炎患者60例，年龄20～36岁，平均28岁，妊娠12～35周。临床特点是阴道分泌物较多，大多数病例均有严重的外阴瘙痒、烧灼感，甚至出现阴道疼痛及刺激感，典型分泌物呈乳酪液样。检查外阴湿润有抓痕，小阴唇多有水肿，阴道充血明显且常附有白色膜状物，白带黏稠呈豆渣状或凝乳样，急性期局部充血、湿疹、糜烂或浅表溃疡。阴道侧壁取分泌物涂片做生理盐水悬滴法镜检，见念珠菌孢子及假菌丝。无咪唑类药物过敏者。
1.2 方法
1.2.1 用药 选用达克宁栓剂，每枚含硝酸咪康唑200mg，每天由专科医护人员用2%～4%小苏打液擦洗外阴及阴道，将一枚栓剂置入后穹隆处，连续7天为一疗程。凡有妊娠期异常阴道流血，如流产、早产及临产先兆、前置胎盘、胎膜早破等高危妊娠者均禁忌使用。
1.2.2 观察及随访 治疗后随访2次，近期随访于末次用药后3天，后期随访于末次用药后30天。随访时记录用药后临床症状及体征的改善情况，常规阴道分泌物涂片检查念珠菌。
1.2.3 疗效判定标准 （1）临床疗效:采用疗效指数作为判断标准。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分，评分标准:①病原菌:无菌0分;有菌10分。②外阴瘙痒:无0分;轻1分;中2分;重3分。③外阴烧灼痛:无0分;轻1分;中2分;重3分。④异常白带:无或正常0分;稍多1分;中量2分;大量3分。⑤阴道分泌物:无0分;豆渣样2分。⑥尿痛:无0分;有1分。⑦阴道充血、糜烂:无0分;轻1分;中2分;重3分。（2）疗效判断标准:①治愈:外阴瘙痒、灼痛等症状消失，局部检查正常，病原菌阴性。积分为0分，疗效指数为100%。②显效:外阴瘙痒、灼痛症状明显减轻，局部检查体征明显好转，病原体阴性。疗效指数75%～99%。③有效:外阴瘙痒、灼痛症状减轻，局部检查体征减轻，分泌物减少，病原体阴性或部分阳性。疗效指数>30%。④无效:治疗后症状、体征无变化，病原体阳性。疗效指数<30%。
2 结果
2.1 症状体征的改变
2.1.1 外阴瘙痒的改善 用药后原有瘙痒症状均有不同程度的消除或减轻。重度瘙痒36例，用药后消除24例，减轻12例，中度瘙痒20例，用药后消除16例，减轻4例。
2.1.2 外阴烧灼痛的改善 原有56例，用药后消除42例，减轻12例。
2.1.3 阴道分泌物的改善 完全消除48例，明显减少12例。
2.1.4 尿痛症状的改善 原有26例中12例消除，8例减轻，6例仍未改善。
2.1.5 阴道充血、糜烂的改善 原有58例中消除50例，减轻8例。
2.2 念珠菌阴道分泌物涂片复查结果 近期阴道分泌物涂片检查，念珠菌阴性56例，占93.3%;后期阴道分泌物涂片检查，念珠菌阴性58例，占96.7%。
2.3 疗效评定 以疗效指数评价其治疗效果:近期治愈49例，占81.7%;显效7例，占11.7%;有效3例，占5.0%;无效1例，占1.7%。后期治愈51例，占85.0%;显效6例，占10.0%;有效2例，占3.3%;无效1例，占1.7%。
2.4 药物的不良反应 使用达克宁栓治疗过程中仅6例出现局部刺激症状，如阴道内一过性轻微灼烧感，治疗2～3天后自行消退。有2例出现少量阴道淡血性分泌物，可能与阴道擦洗不当有关，治疗后自行消退。
3 讨论
妊娠期因机体抵抗力下降，阴道黏膜充血、水肿，阴道上皮细胞内糖原积聚经阴道杆菌作用后生成乳酸，乳酸含量增加，使阴道分泌物的pH值降低，加之妊娠期E 2 明显升高，易诱发糖耐量异常，均有利于念珠菌的繁殖 ［1］ 。故妊娠期妇女念珠菌性阴道炎的发病率大约是非妊娠妇女的3倍 ［2］ 。有资料表明，妊娠期妇女念珠菌性阴道炎的治愈率要低于非妊娠期妇女 ［3］ 。严重念珠菌性阴道炎可导致流产、早产、羊膜炎及胎膜早破，产时易导致软产道裂伤、出血、产后切口愈合不良等。分娩时胎儿通过念珠菌感染的产道可导致多部位的念珠菌感染。因此，妊娠期妇女的念珠菌性阴道炎的早期发现、及时治疗是围产保健、提高产科质量的重要一环。
无临床症状的阴道念珠菌病，在妊娠期间不需要选用抗真菌药物治疗。治疗应仅限于念珠菌阴道炎有明显自觉症状和体征的孕妇。治疗要尽量减少药物对胎儿的影响，为了胎儿的绝对安全，抗念珠菌制剂禁忌口服，故仅选择阴道局部用药。达克宁栓的主要药物成分为硝酸咪康唑，系1-苯己基咪唑类衍生物，体外实验证明对皮肤真菌、酵母菌（包括白色念珠菌）、放线菌及某些革兰阳性细菌及厌氧菌均有抗菌活性，白色念珠菌对咪康唑中度敏感，最小抑菌浓度0.1～10.0mg/L，咪康唑的体外抗念珠菌活性为制霉菌素的10倍。硝酸咪康唑是一种合成的唑类抗真菌剂，肠道、皮肤和黏膜吸收有限，从阴道吸收很低且与剂量无关，在给单一剂量后，咪康唑能在阴道内保持较长时间。药代动力学研究资料显示，咪康唑在阴道中从栓剂基质中迅速释放，可使阴道内药物浓度很快达到较高水平，此后3天清除缓慢 ［4］ 。达克宁栓只要在阴道内的深度适宜，均可在短时间内融化而发挥效用，且基本不吸收，用药8h后90%的硝酸咪康唑仍滞留于阴道内，继续发挥效用。按FDA分类，达克宁栓属围生期B类药品，阴道吸收率1.4%，使用方便，不会损伤阴道内组织，到目前为止尚未有致畸报道。
我院应用达克宁栓治疗妊娠期念珠菌性阴道炎取得较为满意的治疗效果，近期治愈率81.7%，有效率98.3%，后期仍获得很好的效果，治愈率85.0%，有效率98.3%，且不良反应少，未获治愈者可以再行治疗直至痊愈。我们体会应由专业人员实施治疗，保证正确、有效地用药，确保足够的疗程，结合产前检查实施远期随访，同时要有严格的实验室检查。
参考文献
1 李自新.霉菌性阴道炎.中华妇产科杂志，1995，30（5）:506.
2 Davis JE，Frudenfeld JH，Goddard JL.Comparative evaluation of moni-stat and mycostatin in the treatment of vulvo/vaginal candidiasis.Obstet Gynecol，1974，44:403.
3 Sobel JD.Candida vulvovaginitis.Clin Obstet Gynecol，1993，36:153.
4 Daneshmend TK.Systemic absorption of miconazole from the vagina.J Antimicrob Chemotherapy，1986，18:507-511.
（编辑志 伟）
作者单位:528216广东省南海区丹灶镇医院妇产科