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【摘要】
目的 探讨筋膜内子宫切除术的方法和效果。
方法 采用筋膜内子宫切除术56例，与传统经腹全子宫切除术42例做对照。
结果 筋膜内子宫切除术手术操作简便，组织损伤小，出血少，恢复快，术后病率低，深受患者欢迎。
结论 筋膜内子宫切除术优于传统经腹全子宫切除术，值得临床推广应用。
关键词 筋膜 全子宫切除术 妇科手术
经腹子宫切除术是妇科最常用的手术之一，一般包括全子宫切除术和次全子宫切除术，全子宫切除术包括经腹、经阴道以及经腹腔镜下子宫切除术，由于削弱了盆底组织支持力和破坏了阴道的完整性，给患者带来心理和生活上的不良影响，子宫次全切除术存在着子宫颈残端癌的可能性。筋膜内子宫切除术介于传统的子宫全切与次全切除术之间，保留其优点，避免其缺点，是近年来新引用的一种术式，有着广泛的临床实用性、安全性和可靠性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2002年7月～2003年6月，有子宫切除指征者98例，均为良性病变，子宫大小约为妊娠8～12周，诊断明确，无恶性肿瘤倾向。根据术式不同，将患者随机分成两组，研究组56例，行筋膜内子宫切除术；对照组42例，行传统经腹全子宫切除术。两组年龄、子宫大小和疾病类型相似，有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 筋膜内全子宫切除术 取下腹横切口，长约8～12cm，切开腹壁各层进腹,探查子宫及附件，按子宫切除步骤，切断、结扎圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或漏斗韧带，剪开阔韧带前叶腹膜及膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，剪开阔韧带后叶腹膜及间质组织至子宫峡部水平，切断结扎子宫动脉上行支。在子宫血管结扎部位稍高处做一环形切口，深约3mm，用力上提子宫，同时向下钝、锐性结合分离宫颈筋膜，此时可见筋膜从宫颈上脱离，主韧带及骶韧带随剥离的筋膜下移与宫颈分离，沿宫颈、阴道穹隆处环形切除取出子宫。用0号可吸收线连续锁边缝合阴道残端，间断缝合宫颈筋膜，1号丝线间断缝合盆腔腹膜。
1.2.2 传统经腹全子宫切除术 按常规操作。
2 结果
2.1 两组手术效果比较 研究组由于简化了手术步骤，使手术时间明显缩短，术中出血量减少，术后伤口疼痛轻，活动早，术后病率低，阴道残端愈合好。见表1。
表1 两组手术效果及术后情况比较
2.2 随访 研究组56例术后1个月和3个月返院检查，阴道残端均愈合良好，未见明显肉芽组织形成，大小便正常，术后3个月均已恢复正常性生活，与术前比较，无明显差异，提高了患者的生活质量，同时也保证了盆底结构的完整性。
3 讨论
近代生殖内分泌学研究发现，子宫不仅是下丘脑-垂体-卵巢轴的靶器官，同时也具有内分泌功能，交感和副交感神经经骨盆神经丛到达膀胱，穿过主韧带到Fran Kenhauser神经丛。子宫全切术，切除了宫颈组织及韧带，损伤了这些神经，影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，术后膀胱和肠发生感觉神经整合性改变［1］。筋膜内子宫切除术保留了部分宫颈组织及子宫主、骶韧带，保持了血管、神经、韧带的完整性，维护了盆底的支撑结构，防止阴道及其他脏器脱垂，保证直肠、膀胱的正常功能，不影响今后的性生活，对内分泌功能影响小。
筋膜内子宫切除术与传统子宫切除术的主要区别是在子宫峡部以下的操作，子宫峡部以下的组织前与膀胱、后与直肠相毗邻、两侧与子宫主、骶韧带相连接。主韧带内有丰富的血管、神经、淋巴管穿行，输尿管末端与子宫动脉交叉行于其中，骶韧带的外侧为输尿管，内侧为直肠。宫颈主要由纤维结缔组织构成，宫颈外有一层筋膜，为纤维膜状结构，与肌层之间有一条界线,可以剥离开来［2］。筋膜内子宫切除术的操作是通过分离此间隙，使筋膜从宫颈上脱离，主韧带及骶韧带随剥离的筋膜下移。传统全子宫切除术的操作是在筋膜外进行，必须切断主、骶韧带，易出血并可造成邻近器官损伤。
筋膜内子宫切除术，膀胱剥离面小,不切断主韧带、骶韧带，使手术步骤简化，出血减少，避免了邻近器官膀胱、直肠、输尿管、血管及神经的损伤，有利于术后早日康复。
筋膜内子宫切除术，子宫动脉下行支未切断，盆底神经丛损伤小，有利于阴道残端愈合，减少局部炎症反应及术后出血，保障阴道完整的供血系统，对性功能影响较小。 另外，切除了宫颈癌的好发部位即鳞-柱状上皮交界处，防止宫颈癌的发生，弥补了次全子宫切除术的不足。
近年来子宫内膜异位症、盆腔炎症、剖宫产史使盆腔粘连的发病率增高，子宫全切的难度增大，有可能造成始料不及的副损伤，如采用该术式则变难为易，肠功能恢复快，术后病率低。
筋膜内子宫切除术应注意的问题：因宫颈筋膜层次无明显标志，故要求术者掌握宫颈组织结构与膀胱、直肠的解剖关系；正确分离宫颈筋膜是手术成功的关键，操作要点是牵拉子宫，环形切开宫颈筋膜厚约2～3mm,用刀垂直下切筋膜,避免斜行或平行切割造成解剖层次不清，或因操作不当引起出血、膀胱损伤、阴道后壁血肿；缝合时不应漏缝阴道残端，以免出血，同时将阴道残端与筋膜紧贴，不留死腔，避免形成血肿；妊娠晚期由于局部血液循环丰富及分娩过程中宫颈扩张变形，使宫颈和筋膜的组织学结构发生改变，两者界限不清，故产科子宫全切不适宜采用筋膜内子宫切除。子宫有恶性病变者，不宜采用筋膜内子宫切除。
参考文献
1 宿爱琴，糜若然.对子宫次全切除的重新评价.国外医学·妇产科学分册，1998，25(2):102.
2 苏应宽，栾铭箴，汤春生，等.妇产科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2001，156.
作者单位： 224200 江苏省东台市中医院
(编辑 川 夏)