点击显示 收起
妊娠作为一种诱因引起机体的应激反应，易导致血糖升高形成妊娠期糖尿病(gestational diabetes melltius,GDM)。1979年WHO将GDM列为糖尿病独立类型［1］。由于GDM孕妇无明显症状，而最大危害在于母婴并发症增加，围产死亡率增高。为了严密监测GDM，做好围产期保健，我院于2003年1月～2004年12月共对900例孕妇进行了口服葡萄糖筛查(glucose challenge test,GCT)，对糖筛查阳性者，进一步进行葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)，并给予保健指导，以便早发现、早诊断、早治疗。
1 对象与方法
1.1 筛查对象 所有筛查对象均为我院妇产科实施孕产妇保健保偿管理的孕妇，孕24～28周，无糖尿病家庭史，排除孕前糖尿病共900例，年龄24～30岁，均为单胎初孕妇女。
1.2 方法
1.2.1 糖筛查 孕妇空腹，将葡萄糖粉50g溶于水200ml中，5min内服完，从开始服糖计时，1h后抽静脉血测血糖值，血糖值≥7.8mmol/L为葡萄糖筛查阳性。
1.2.2 葡萄糖耐量试验 禁食8～12h，抽空腹血测空腹血糖，然后将葡萄糖75g溶于水400ml中，5min内喝完，从开始服糖计时，2h后抽静脉血测血糖值，若口服葡萄糖75g后2h血糖值≥11.1mmol/L，确诊为GDM，若血糖≥78mmol/L而＜11.1mmol/L，则为妊娠期糖尿耐量受损，若血糖值＜78mmol/L为正常，2次空腹血糖≥5.8mmol/L，诊断为GDM。
2 结果
900例孕妇50g糖筛查试验阳性98例，阳性率为109%(98/900)；阳性者做75g糖耐量试验，糖耐量试验阳性63例，阳性率为7.0%(63/900)。其中GDM 16例，发病率为1.8%(16/900)；妊娠期糖耐量受损47例，发生率为52%(47/900)。
3 保健指导
3.1 心理保健指导 孕妇经糖筛查及进一步糖耐量检查诊断为妊娠期糖尿病后，情绪往往波动较大，焦虑担心的焦点往往集中在对胎儿的影响上。不仅影响正常的生活秩序，沉重的心理负担还会导致食欲下降、失眠等症状，有碍于孕妇和胎儿的健康。因此，在实施保健指导时，要认真倾听孕妇的主诉，了解其心理需求并及时给予心理保健指导，反复耐心地向孕妇及其家属讲解妊娠与糖尿病的相互影响，解释每次检查的结果，以减轻孕妇及家属的焦虑程度。
3.2 饮食保健指导 饮食疗法是治疗GDM最基本的措施，一方面要控制血糖，避免血糖过高致胎儿胰岛素分泌增加，另一方面又要注意胎儿本身的能量需要，同时要防止过分限制热量摄入，引起饥饿性酮症酸中毒。理想的饮食应该是既能提供妊娠的热量和营养，又不引起餐后血糖过高。
3.2.1 饮食原则 合理调配，少量多餐，以清淡易消化，富含多种维生素及微量元素的食物为主。
3.2.2 摄入足够的纤维素和钙 食物纤维素有降低空腹血糖和餐后血糖以及改善葡萄糖耐量的作用，同时具有预防便秘的作用。钙可降低妊娠高血压综合征及早产儿的发生。一般孕中期以每天1000mg，孕晚期以每天1500mg为宜。
3.2.3 多食大豆及其制品 大豆及其制品如豆腐、豆浆等蛋白含量多、质好、营养丰富，所含脂肪以不饱和脂肪酸为主。
3.2.4 根据孕前体重和孕期增重计算孕妇热量摄入量 体重占理想体重的80%～120%者，热卡为100.48～12560kJ/kg；体重较轻，低于理想体重的80%～90%者，热卡为150.72～16747kJ/kg。随孕周增加，热卡总量的分布，10%在早餐，中餐和晚餐各占30%，余30%为2～3次加餐以减轻每餐糖负荷和防止低血糖发生。膳食后成分的比例为糖类＜40%，蛋白质20%～25%，脂肪35%～44%。食物品种以蔬菜、豆制品、瘦肉、蛋、奶为主，限制糖食、食糖及水果的摄入，每天定点测量体重1次。
3.2.5 了解孕妇的饮食习惯，提高对制定饮食方案的参与性 帮助孕妇建立良好的饮食方式，有利于制定适合孕妇口味的饮食。同时注重孕妇及家属的参与，这样有利于胎儿生长发育。两餐之间可选择一些含糖量低的水果，如苹果、橘子，先吃半个，如尿糖无改变可再添加半个。睡前可进1次淡牛奶以保证胎儿的需要，防止夜间发生低血糖。切忌减肥，减肥不利于胎儿发育，且可使糖尿病酮症酸中毒发生的机会大大增加。
3.3 加强孕期保健指导，提高自我监护能力
3.3.1 定期产前检查 每周1次，注意尿糖、尿酮体的测定，必要时进行B超检查，以便早期发现胎儿畸形及巨大儿。对于糖尿病孕妇需提前住院，制定分娩方案。
3.3.2 指导孕妇自数胎动 胎动是胎儿生命的征象，正常的胎动是胎儿健康良好的表现。胎动计数是孕妇对胎儿宫内安危情况进行自我监测的重要手段。计数方法为每日早、中、晚各数胎动1h，然后将3次结果相加乘以4，全天胎动数不得＜30次，并与前1天胎动数对比，若胎动计数下降1/3提示胎儿宫内缺氧，应立即给氧，在给氧同时，做好胎心监护，严密监测胎儿及孕妇情况，必要时住院治疗，以尽量维持妊娠达胎儿成熟。
3.3.3 指导三餐前尿糖监测 每日7am、11am、4pm、10pm于餐前30min测尿糖，尿糖试纸在尿液中停留30s，记录检测结果，有异常及时来院孕期保健门诊咨询。
3.3.4 指导正确使用胰岛素 对饮食不能控制血糖者，可皮下注射胰岛素，指导孕妇及其家属掌握胰岛素的准确剂量，正确的注射方法、注射时间和常见不良反应，特别要注意防止低血糖的发生，定期监测血糖以指导用药。
3.4 加强卫生管理，预防感染发生 因血糖高使血渗透压增高而抑制白细胞的吞噬能力，降低对感染的抵抗力，易患各种感染，特别是泌尿系感染(如念珠菌性阴道炎)。因此，应加强孕期卫生宣传，勤洗澡、勤换内衣，以保持皮肤清洁，预防感染。注意口腔卫生，饭后及时漱口，避免食物残渣停留在口腔内而诱发口腔内感染。
3.5 增加户外活动，适当体育锻炼 户外活动可以使人心旷神怡，调节情绪，有益于身心健康。适当体育锻炼，特别是餐后1h后的活动，可降低餐后血糖的水平，有助于保障母婴安全。但为防止早产，应避免强度过大、时间过长的活动。
4 讨论
妊娠期糖尿病是指妊娠期发生或发现的糖尿病，孕妇血糖增高，导致羊水中葡萄糖含量相应增加，高渗作用引起羊水过多。母体高血糖，葡萄糖通过胎盘引起胎儿高血糖、高胰岛素血症，促进胎儿组织蛋白质合成，使脂肪及糖原在胎儿各组织中沉积增多，导致巨大儿。巨大儿易引起难产、产伤、新生儿窒息，并增加剖宫产率。高胰岛素血症在使胎儿代谢增加同时，机体耗氧加大，致胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿红细胞增多症、新生儿高胆红素血症、新生儿低血糖症等。羊水过多、胎儿宫内窘迫，易造成早产。因此妊娠期糖尿病严重危害着围生儿及孕妇健康。
临床实践证实，加强妊娠期糖尿病的筛查工作，有助于妊娠期糖尿病的早发现、早诊断、早治疗，加强妊娠期糖尿病保健指导，对控制糖尿病病情、减少母婴并发症具有重要意义。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，508-521.
作者单位：
273400 山东省费县卫生防疫站
273400 山东省费县妇幼保健院
(编辑 建 伟)