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【摘要】 目的 评价宫颈癌术前介入化疗栓塞的优点及价值。方法 对23例宫颈癌患者术前采用动脉插管化疗而后行双侧髂内动脉栓塞，10～14天后行广泛性全子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术。结果 介入化疗后宫颈局部病灶体积缩小>50% 9例，25%～50% 14例，取得手术机会22例，介入化疗后10～14天宫颈局部肿块体积明显缩小，手术中出血减少明显，22例患者盆腔淋巴结均未发现转移。结论 宫颈癌根治手术前介入性动脉化疗栓塞，能有效缩小原发病灶，提高手术切除率，减少术中出血。
【关键词】 宫颈癌；介入化疗
An analysis on interventional chemotherapy in preoperative treatment of cervix cancer
HUI Ning， OU Jun，WANG Li.
Department of Obstetrics and Gynecology, Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University，Shanghai 200433, China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and clinical significance of preoperative interventional chemotherapy in patients with cervical cancer.Methods 23 patients with cervical cancer treated with interventional chemotherapy and iliac arterial chemoembolization followed by radical hysterectomy and pelvic lymphnodenectomy at our hospital between 2004.5～2005.6 were retrospectively reviewed.Results Interventional chemotherapy could reduce the tumor volume evidently to more than 50% in 9 cases and 25% to 50% in 14 cases and get more operational chances in 22 cases.The tumor volume has been reduced significantly and there was less bleeding during the operation.No lymph transfers had been found in 14 cases.Conclusion Preoperative interventional chemotherapy is an effective method to cervical cancer ,which can decrease the primary tumor effectively and increase surgery rates with less bleeding.
【Key words】 cervical cancer;interventional chemotherapy
手术及放疗是宫颈癌的经典治疗方法，宫颈癌的手术和放射疗法取得了很大的成功，近年来,宫颈癌的化疗越来越受到重视，特别是新辅助化疗的进展非常显著。本文对2004年5月～2005年6月宫颈癌Ⅰb1～Ⅲa期共23例患者，采用动脉化疗+栓塞联合手术治疗，取得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年5月～2005年6月在我院经宫颈活组织检查、病理证实为宫颈鳞癌患者23例，按FIGO 1995年分期：Ⅰb14例，Ⅰb2 9例，Ⅱa 6例，Ⅱb 2例，Ⅲa 2例。年龄33～51岁，平均45岁，无绝经患者，分娩1～2次，平均1.4次。临床表现为接触性出血13例，阴道不规则出血10例，其中5例反复阴道大出血伴下腹痛。同时11例有不同程度感染和贫血。23例中结节型9例，溃疡型10例，已形成溃疡空洞3例。
1.2 方法 入院后，B超测量宫颈及肿块的大小，抗感染后，排除介入化疗的禁忌证。介入治疗均采用Seldinger方法，运用导管成袢技术，经双侧髂内动脉前干灌注化疗药，方案：5-氟尿嘧啶（5-FU）750mg，顺铂60～80mg，环磷酰胺400mg。灌注完毕后行子宫动脉超选择栓塞，材料为记忆合金钢圈，介入治疗后静脉水化3天。治疗后10～14天行宫颈癌根治手术。术前妇科检查及复查B超，观察宫颈局部癌肿及盆腔情况变化。
2 结果
介入治疗后，无明显不良反应，23例均有化疗所致的胃肠道反应，持续2～3天。动脉介入化疗后，宫颈局部肿块体积明显缩小，化疗后10～14天病灶体积缩小明显，其中病灶体积缩小>50% 9例，病灶体积缩小25%～50% 14例，Ⅱa期及Ⅲa期患者穹隆、阴道明显变软，肿块与正常组织之间界线明显清晰。5例患者入院时阴道出血较多，经介入化疗同时栓塞后，阴道出血即止。
取得手术机会22例，术中切除范围均达预期要求，术中见宫旁组织局部解剖清晰，术中出血也明显减少，平均400ml，22例患者清扫的盆腔淋巴结数平均为19～23个，病理未发现转移，22例患者病理均未发现有宫旁浸润。1例Ⅱb期患者阴道残端有肿瘤浸润，宫旁未发现浸润。1例Ⅲa期患者化疗后选用了根治性放疗。如阴道残端有浸润或肿瘤为中或低分化的患者，术后补充放疗。
所有患者均在随访中，20例患者手术后3～6个月复查，复查内容为妇科检查、阴道残端涂片（术后6个月）、盆腔B超或盆腔CT、血常规及生化等。所有患者局部及全身均未见异常，2例患者术后及放疗后未足6个月。1例Ⅲa期根治性放疗患者放疗后6个月阴道残端涂片为阴性。
3 讨论
3.1 宫颈癌术前辅助化疗 宫颈癌术前辅助化疗即新辅助化疗，是20世纪80年代提出的新概念，是指对宫颈癌患者在术前进行2～3个疗程的化疗，然后施行根治性手术或根治性放疗。其目的在于缩小肿瘤体积，提高肿瘤的手术切除率，提高放疗疗效，减少术中播散及术后转移，减少复发。许多学者均总结报道新辅助化疗反应率为45%～95%,长期生存率也有改善,但对其作用仍存在争议，而术前新辅助化疗研究最多，认为较短的化疗时间和较高的剂量强度可提高疗效，特别适用于局部较大的Ⅰb期及局部转移的中晚期患者，一些学者认为接受新辅助化疗的宫颈癌患者，术后病理发现盆腔淋巴结转移率、宫旁浸润率等均明显低于术前未接受化疗者，新辅助化疗不仅可提高手术切除切净率，还可减少不良预后因素的作用，明显提高5年生存率。本文19例均是局部肿块较大的Ⅰb2期以上患者，经术前介入化疗后肿块明显缩小，化疗后1周肿块已缩小，化疗后2周缩小明显，手术效果满意，故术前辅助化疗效果显著。
3.2 术前介入化疗 有研究表明经髂内动脉灌注化疗，其药物浓度为全身化疗的89倍，一定范围内局部药物浓度增加1～2.8倍，动脉化疗药物“首过效应”使疗效增强10～100倍。特别对于顺铂等浓度依赖型药物，更能充分起作用［1，2］。文献还报道术前病灶的各级血管、淋巴管未被破坏，病灶周围组织、区域淋巴道及微血管中亦有较高的药物浓度，药物杀灭癌细胞，使癌灶缩小，期别降低，控制淋巴管、血管内的转移，利于手术切除，减少术中、术后的远处转移［3］。在动脉灌注化疗药物的选择上，各家报道所选择的病例处于不同的期别、不同的组织学类型，所用药物的剂量和联合方案均不一致，主要是以顺铂为主的2种或3种联合用药，如博莱霉素、丝裂霉素、阿霉素、5-氟尿嘧啶、环磷酰胺等。据报道顺铂动脉插管比静脉化疗局部药物浓度明显提高，这与减少了顺铂与血浆蛋白结合有关。同时加用主要对S期作用最佳的药物5-氟尿嘧啶，通过不同途径杀伤癌细胞。本组选择的是顺铂+5-氟尿嘧啶+环磷酰胺，观察到23例患者术前采用该方案髂内动脉灌注化疗效果明显，切除的标本可见病灶均有不同程度的坏死及缩小，病理也报告可见大片坏死组织，与文献报道相同。
3.3 髂内动脉栓塞 单纯动脉灌注使药物在癌组织中保留时间短。本组采用选择栓塞髂内动脉，使癌组织内药物浓度迅速达到最高峰，并在长时间内维持较高水平，使肿瘤组织内具有较高的药物浓度而杀伤肿瘤细胞。由于阻断肿瘤的血供，使其缺氧而坏死，肿块缩小，减轻肿块与周围组织的浸润，减少术中出血，使肿瘤的切除率提高，栓塞子宫动脉后也可以大大地减少手术中的出血。本文20例手术中出血明显减少，平均400ml，与报道相符。
3.4 后续的手术治疗 盆腔血管有广泛的侧支循环，当肿瘤主供血管被阻断后广泛的侧支循环会很快建立，形成新的肿瘤供血血管，肿瘤细胞继续生长。Sugiyama［4］等建议为取得最佳疗效，应于手术前行动脉灌注化疗栓塞。Yamakawa［5］等也报道介入后手术的患者可延长生存期。以往的研究报道介入化疗后的手术时间选择不一，有的进行2～3个疗程的化疗后或者化疗后2～4周进行手术。笔者体会化疗后10～14天手术效果满意，主要是肿块缩小明显，宫旁组织变软，患者一般情况都得以改善，通过用药骨髓抑制并不明显，手术出血也少，术后也无感染发生，因病例少，仍需要进一步总结观察。
宫颈癌的术前化疗，尤其是动脉介入化疗尚属一门新兴学科，由于介入性动脉化疗栓塞创伤小，操作相对简单，并发症少，能有效缩小原发病灶，缓解临床症状，提高手术切除率，将成为宫颈癌综合治疗的主要组成部分。但它在许多方面尚未成熟和规范，如何选择介入治疗的适应证，如何预测疗效和监测疗效以指导治疗方案，防止延误确切的手术治疗或放疗，将是进一步探索和研究的方向。
【参考文献】
1 陈春林，谭道彩，梁主治，等.动(静)脉灌注化疗子宫颈癌组织药物浓度的比较.中华妇产科杂志，1995，30(5):298.
2 成文彩，蔡桂茹，顾美皎，等.髂内动脉插管化疗提高妇科恶性肿瘤疗效的探讨.中华妇产科杂志，1992，27(5):270-272.
3 Kobayashi K，Furukawa A，Takahashi M，et al.Neoadjuvant intra-arterial chemotherapy for locally advanced uterine cervical cancer: clinical efficacy and factors influencing response.Cardiovasc Intervent Radiol，2003，26(3)：234-241.
4 Sugiyama T，Nishida T，Haswo Y，et al.Neoadjuvant intraarterial chemotherapy followed by radical hysterectomy and/or radiotherapy for locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol，1998，69：130-136.
5 Yamakawa Y，Fujimura M，Hidaka T，et al.Neoadjuvant infrarterial infusion chemotherapy in patients with stage Ⅰb2 -Ⅲb cervical cancer.Gynecol Oncol，2000，77:264-270.
作者单位： 200433 上海，第二军医大学附属长海医院妇产科
(编辑：陆 淼)