妊娠期急性脂肪肝1例

　　1  病历摘要

　　患者，女，28岁，第一胎孕9个月，阴道流水、见红6h于2005年7月11日20∶00入院。患者平时月经规律，末次月经（LMP）：2004年11月2日，预产期（EDC）：2005年8月9日。停经40+天在外院确诊早孕，无明显早孕反应。孕4+个月感胎动，定期产检，未发现异常。孕期顺利，近1周感纳差、上腹部不适、乏力，无恶心、呕吐。7月11日12∶00无诱因出现中等量阴道流水，色清，后伴有见红，无腹痛，胎动好，于20∶00急诊入院。既往史：患者孕前曾有甲醇、甲醛、氯仿等有机物接触史。生育史：0-0-1-0。入院查体：T 37.0℃,P 88次/min，R 20次/min，BP 100/78mmHg。神志清，皮肤、巩膜黄染。心肺无异常，腹膨隆，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双下肢水肿（+）。产检：宫高32cm，腹围96cm，头先露，半固定，有不规律宫缩，弱，胎心126次/min，律齐。骨盆测量未见异常。阴道检查：宫颈展平，前位，软，宫口1cm，S-3，未触及羊膜囊，有血性分泌物。Bishop评分8分，胎儿体重估计约3000g。门诊资料：6月9日查乙肝两对半、丙肝抗体阴性；肝肾功能正常。入院诊断：（1）G2P0孕36周头位早产先兆；（2）胎膜早破；（3）黄疸原因待查。给予卧床休息、抑制宫缩、抬高臀部，并完善相关检查。21∶00患者诉阴道排液增多，检查胎心128次/min，发现有黄褐色羊水流出，约50ml，见胎粪，羊水Ⅲ度粪染，宫口1cm,S-3,考虑胎儿宫内窘迫，决定立即剖宫产结束分娩，向患者及其家属交代病情，行术前准备，查血常规：WBC 11.8×109/L,RBC 3.94×1012/L,HGB 114g/L,HCT 0.331,PLT 197×109/L,N 67.3%;血型A型；凝血四项：PT 220.2s，APTT 33.1s，TT 40.3s,Fbg 1.2g/L。术前备血，于22∶00在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水Ⅲ度粪染，量约700ml，22∶20以ROT娩出一女性活婴，无脐绕颈，Apgar评分9分、10分、10分，体重2350g，身长43cm，因早产转儿科治疗。手术顺利，术中出血200ml,安返病房后给予预防感染、对症、支持治疗，7月12日4∶20发现尿少仅10ml，给予速尿20mg静推。8∶00查房时检查患者全身水肿，以四肢、颜面部明显，皮肤、巩膜黄染，术后8h无尿，入量2500ml，出量仅50ml。急查肝肾功能、电解质示：TBIL 112μmol/L，DBIL 74.3μmol/L，IBIL 38.4μmol/L，ALT 71u/L，AST 82u/L，GGT 136u/L，ALP 640u/L，TBA 32.1μmol/L，TP 41.3g/L，ALB24.7g/L，GLD16.6g/L，Cr 140.1μmol/L，BUN 7.47mmol/L，UA 263.8μmmol/L，血钾3.57mmol/L,血钠128.9mmol/L，血钙1.67mmol/L，AG 6.7mmol/L，TCO2 15.2mmol/L。血常规示：WBC 19.6×109/L，HGB 105g/L,N 87.5%。尿常规：BIL（+），UBG 3.2μmol/L；甲肝、丙肝抗体阴性，乙肝两对半阴性；考虑妊娠肝内胆汁淤积症、低蛋白性水肿、电解质紊乱合并酸中毒、肾衰竭、无尿，立即给予补充电解质、纠正酸中毒、补充能量及白蛋白并下病危通知单。15∶00行B超检查示：脂肪肝声像。考虑妊娠期脂肪肝不能排除，立即请院外肾内科及消化内科专家会诊。会诊后考虑妊娠期脂肪肝、急性肾盂肾炎、肾前性肾功能改变，建议保肝为主，予5%GS 250ml+易善复注射液2支、5%GS 250ml+古拉定注射液2支静滴，每日1次；在治疗中每周复查肝肾功2次，好转后每周复查1次；使用头孢呋辛钠1g，bid，输液治疗；膀胱冲洗、碱化尿液；纠正水电解质平衡，调整胶晶液体比例为1∶2；补充白蛋白10g，qd，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。治疗至22∶00入量5270ml，出量925ml，尿量较前有所增加。7月13日入量3220ml，出量2225ml。7月14日术后第3天肛门排气，测体重63kg，腹围95cm。7月18日患者诉上腹部饱胀不适、食欲、精神较前好转，复查B超示：腹腔积液，双肾轻度积水声像，肝未见异常。7月19日患者肝功能较前明显好转，肾功能正常，治疗有效，病情好转。7月22日黄疸消退；7月25日因病情稳定，改为Ⅱ级护理。7月27日水肿完全消退，体重52kg，腹围81cm。8月3日复查血常规、B超正常；肝功能：TBIL 23.4μmol/L，DBIL 15.5μmol/L，IBIL 7.9μmol/L，ALP 110u/L，余正常。应继续住院治疗，观察肝功转归，但患者拒绝配合治疗，8月7日患者签字出院，出院医嘱：注意休息，加强营养，继续保肝治疗，门诊定期复查肝功能。

　　2  讨论

　　妊娠期急性脂肪肝是妊娠特发而且可致死性的严重并发症。由于此病的确切病因尚不清楚，此病发病急骤，病势凶险，至今仍无有效的治疗方法，及早诊断和及时终止妊娠是保证母儿预后的关键［1］。由于本病少见，年轻医生对本病认识不足，容易误诊或漏诊。根据患者术前术后的临床表现及实验室检查的结果，如低蛋白血症、肝酶升高、白细胞计数升高、高胆红素血症、肾功能改变、Fbg减少、凝血时间延长，均可用妊娠期急性脂肪肝的疾病来解释，HAV、HCV抗体及乙肝五项均为阴性，转氨酶无明显升高可排除病毒性肝炎；患者曾有接触甲醇、甲醛、氯仿等有机物的接触史，但孕期（6月9日）查肝肾功能正常，可排除药物性肝损伤；患者有黄疸但无皮肤瘙痒，且胆红素水平明显升高，可排除妊娠期肝内胆汁淤积症。肝穿刺取材病检有一定困难，且有损伤，故未行肝穿刺。经及时终止妊娠、保肝、支持、对症等诊断性治疗后患者的病情明显好转，亦证实了该诊断。通过对本病的认识，在今后的临床工作中我们能更好地积累经验，减少孕产妇及围产儿的死亡率。

　　【参考文献】

　　1  杨孜.妊娠急性脂肪肝的诊断和处理.中国医刊,2003,38(8):12.

　　(编辑：乔  晓)

　　作者单位： 650051 云南昆明，云南省妇幼保健院（△原昆明医学院第二附属医院）