点击显示 收起
近几年来,新式剖宫产已在临床广泛开展，我院自2000年8月开始施行新式剖宫产，头位新式剖宫产有时会遇到娩头困难，凡徒手娩头一次未娩出为娩头困难，如何提高娩头技巧，笔者现将经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2000年8月～2005年6月间施行新式剖宫产，笔者共参与260例头位新式剖宫产，260例中初产妇248例，经产妇12例，年龄23～35岁，平均27岁，孕周37～42周。260例中娩头困难37例，发生率14.2%，223例均一次徒手娩头成功，成功率85.8%。
1.2 方法 手术方式均参照北京大学第一临床医院报道的方法［1］，麻醉均采用连续硬膜外麻醉。娩头技巧：（1）切口应足够大，腹壁横切口13～14cm，子宫下段弧形切口10～12cm；（2）破膜后先吸羊水，同时助手轻推宫底，在羊水逐渐减少的过程中，可促进胎头下降，在助手尚未在宫底加推力前，术者娩胎头的手不可急于进入宫腔，以免将胎头上推；（3）若胎头高浮，尽量让胎头下降，至子宫下段切口处见胎儿耳廓；（4）胎头深定，上提胎肩使胎头从盆底解脱，再手托胎头；（5）托头时，术者右手至胎头最低点，左手四指尽量将子宫切口上缘向上拉，以扩大子宫切口，同时助手于宫底施压；（6）娩头时，子宫纵轴要直，术者肘部上提，用力适当，利用杠杆原理；（7）娩头同时可旋转胎方位，枕横位至枕前位，枕后位则不必旋转。
2 结果
2.1 术中术后情况 娩头困难的37例中有2例发生子宫切口向两侧撕裂延长，未伤及子宫动脉，经间断缝合，全部伤口均甲级愈合，产后42天随访无并发症。新生儿娩头时间为25～110s，平均40s。发生新生儿窒息2例，均为轻度窒息，经一般吸痰吸氧处理，Apgar 5min评分10分。
2.2 娩头困难原因 （1）胎头高浮15例占40.5%；（2）胎头深定8例占21.6%；（3）胎头过度仰伸3例占8.1%；（4）巨大儿4例占10.8%；（5）切口过小2例占5.4%；（6）麻醉效果欠佳3例占8.1%；（7）医源性因素2例占5.4%。
3 讨论
剖宫产是解决难产有效的手段之一，取出健康无损伤的活婴是手术的目的，胎头娩出是手术最关键的步骤，若处理不当，则可导致子宫切口撕裂，周围脏器损伤，新生儿窒息以及新生儿损伤，严重者则可引起新生儿死亡。如胎头娩出时间超过150s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率明显增加［2］。为避免娩头困难的发生，术前对孕产妇的分娩资料、胎儿大小、胎头位置高低及临产时间的长短等全面了解分析，做到术前心中有数。
在娩头困难37例中胎头高浮占40.5%，胎头深定占21.6%，为剖宫产娩头困难的主要因素，胎头高浮者，术者不可急于托头，以免将胎头上推，破膜后先尽量吸羊水，同时助手轻推宫底，促进胎头下降，至子宫下段切口处见胎儿耳廓再托头，15例均经2次徒手托头成功，其中3例行子宫切口上缘多点竖斜剪开，3～5处小切口，长1～1.5cm，胎儿娩出后，子宫收缩，小切口不需单独缝合。胎头深定者，上提胎肩使胎头从盆底解脱，再手托胎头，有1例用单叶产钳撬头助娩成功，故剖宫产术应常规备好产钳，推荐使用出口产钳，有文献报道经阴道上推胎头法，值得注意的是，经阴道上推胎头法有引起胎儿脑幕撕裂甚至颅骨骨折的危险，笔者不主张使用此法。
对巨大儿、切口小者，通过延长腹壁切口，充分游离腹直肌鞘，子宫切口向两侧外上方延长，一般均能顺利娩出胎头，并可避免子宫切口撕裂。麻醉效果不理想，易使腹壁横切口梗阻致娩头困难，可于腹直肌、腹膜处注入局麻药，使肌肉松弛，情况危急时离断一侧腹直肌。
原因不明的娩头困难，是指切口、胎儿、麻醉以外的因素，实际上是医源性因素，在客观上找不到切口梗阻、胎头高浮或深定原因，然而娩头确实困难，提示助手与术者的熟练操作及默契配合，可使剖宫产娩头困难系数下降，避免人为的娩头困难。
【参考文献】
1 马彦彦.新式剖宫产术.北京:北京科学技术出版社,1997,44-51.
2 盛梅.新式剖宫产娩头困难197例分析.实用妇产科杂志,2002,18(1):54.
(编辑：魏 冉)
作者单位： 214073 江苏无锡,无锡市第五人民医院