点击显示 收起
【摘要】 目的 通过对宫颈癌患者卵巢移位术后3～5年卵巢功能的随访，探讨卵巢移位术的临床价值。方法 收集1997～2002年我科收治的绝经前宫颈癌患者19例在行宫颈癌根治术的同时行卵巢移位术的临床资料，分析术后3～5年内卵巢功能。结果 （1）19例患者均为绝经前患病，年龄27～43岁，平均36岁，宫颈原位癌5例，鳞癌Ⅰb期8例，Ⅱa期6例；（2）19例中双侧卵巢移位7例，单侧卵巢移位12例，随诊年限最长5年，最短3年，平均47.4个月；（3）术后行体外照射放疗8例，5例于放疗后6个月内出现阴道灼热感、潮热、出汗等更年期症状，1年后症状改善3例，2例无改善（40岁以上）；未行放疗的11例中有2例术后2年出现卵巢功能减退的表现（42岁以上）。结论 宫颈癌患者根治术中行卵巢移位术，可保留卵巢功能，提高患者术后生活质量，有效率78.95%。同时移位术较移植术简单；术后卵巢功能减退可能与年龄有关，放疗对卵巢功能的影响与卵巢移位术的位置有关。
【关键词】 子宫颈癌；卵巢移位术；随访
近年来，宫颈癌发病率已逐年上升，并且年轻化，部分年轻患者手术后需要辅助放疗，或绝经前患者临床分期较早，为了提高术后生活质量，保留卵巢功能的问题越来越受到重视，保护卵巢功能的方法已受到临床医生的关注。保留卵巢的手术方法较多，其目的为既保留功能又能在其他辅助治疗的同时不影响到卵巢功能，将卵巢移植到腹腔外的手术方法难度较大，技术要求高，因此我科采取了卵巢腹腔内移位术，方法简单，并对19例患者进行手术后3～5年的随访观察，现将移位术后卵巢功能随访情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组19例，选自我科1997～2002年收治的宫颈癌患者，在行宫颈癌根治术的同时行卵巢腹腔内移位术，年龄27～43岁，平均36岁，临床分期按FIGO 1995年分期标准。宫颈原位癌5例，鳞癌Ⅰ b期8例，Ⅱ a期6例，双侧卵巢移位者7例，单侧卵巢移位12例，随访年限最长5年，最短3年，平均47.4个月，19例患者中低分化鳞癌8例，均行术后体外加速器放疗，5例放疗6个月内出现阴道灼热感、潮热、出汗等更年期症状，1年后3例症状逐渐改善，仅2例无改善，且年龄40岁以上。未行放疗的11例中2例（年龄已达42岁以上）术后2年出现卵巢功能减退的表现。
1.2 卵巢移位手术方式 常规开腹，检查卵巢大小、形态，切断缝扎输卵管峡部及卵巢固有韧带，取切缘组织送检病理快速切片确定无转移，剪开阔韧带侧方浆膜层，沿卵巢血管运行方向延长并游离卵巢动静脉至髂总动脉交叉处上方，总长度约10～12cm，待广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清除后，在肋弓下，腋前线脐上5～6cm处剪开腹膜约3cm,在此处将卵巢由腹膜后移入腹腔内并用4号丝线将附件残端固定于腹膜小切口处，应避免将卵巢血管扭转及打折，然后按常规关腹。
1.3 随访 术后1年内每2个月复诊1次，术后1年以上每6个月复诊1次，随访3～5年，平均47.4个月。随访内容包括有无肿瘤复发，有无更年期症状及性生活情况，阴道细胞涂片，血FSH、LH、E2测定，B超了解移位卵巢大小及卵泡发育情况等。
2 结果
本组19例患者均行广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清除术+单或双侧卵巢移位术，治愈出院，其中8例因低分化鳞癌或分期较晚而加体外放疗，所有病例均获随访，时间为3～5年，平均47.4个月，游离移位的卵巢未见癌转移，11例未放疗患者定期随访期间，彩色B超监测移位卵巢血运良好，形态、大小正常（在1.6～3.0cm范围内），并可见卵泡发育，检测血FSH、LH、E2均在正常范围内，阴道脱落细胞涂片呈中度影响，阴道黏膜红润、弹性好、性生活满意、无更年期症状的9例，其中有2例（年龄42～43岁）在术后2年才出现卵巢功能减退表现。本组中8例因分化低、期别较晚（Ⅱa期）行体外放疗照射，随访中有5例在放疗6个月内出现阴道灼热感、潮热、出汗等更年期症状，血FSH、LH检查升高，E2下降，表现为卵巢功能减退，其中3例放疗后1年症状改善，血FSH、LH、E2检查均恢复正常，2例无改善。上述所见本组患者总有效率达78.95%。其中4例卵巢功能减退与放疗及年龄有关，同时认为行双侧或单侧卵巢移位术与术后内分泌功能的维持无正相关的关系，同时不影响卵巢功能的维持。
3 讨论
3.1 宫颈癌保留卵巢的意义 近年来由于宫颈癌发病年龄的年轻化，且能较早期的发现宫颈癌，使宫颈癌的治愈率大大提高。绝经前和宫颈癌患者手术切除卵巢，不仅会出现更年期症状，而且可导致全身其他系统（如心血管系统、神经系统、泌尿系统）以及骨质代谢的变化。崔金全等［1］研究发现绝经后宫颈癌患者血浆E1水平明显高于正常绝经组，年轻宫颈癌患者切除双侧卵巢导致E1的进一步增高，将影响宫颈癌的预后。因此，从心理学、内分泌学以及改善宫颈癌的预后方面也要求保留卵巢功能。
3.2 宫颈癌患者保留卵巢安全性 由于早期宫颈癌，尤其是鳞癌的卵巢转移率低，据李艳芳等［2］报道，宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期卵巢转移率0.5%，Ⅱb转移率0.6%。因此，对绝经前宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期患者施行根治术时，如不存在卵巢转移的高危因素，可考虑保留卵巢。文献认为宫颈腺癌、腺鳞癌易发生卵巢转移，宫颈管深肌层、宫体和宫旁组织受侵犯淋巴管或血管浸润以及盆腔淋巴结转移等，均为宫颈癌卵巢转移的高危因素，另外，肿瘤体积大（>3cm)容易发生卵巢转移，因此在保留卵巢时应注意适应证。本组19例均按此适应证选择病例。
3.3 卵巢移位术式的价值 部分年轻患者由于临床期别较晚，且分化程度低，术后需要补充体外放疗，故术中需要将保留的卵巢进行移位或移植，据文献报道卵巢移位可于腋下、乳房下、侧腹上部皮下及结肠旁沟及右上腹壁等，其优点是卵巢远离放射部位，且移位后的卵巢可触及，随时发现病变，其缺点是与卵巢移植相同，需游离较长血管，手术难度较大，损伤大，术后由于血运差而影响卵巢功能。如将卵巢移位至上腹皮内，由于卵巢排卵功能，多数患者出现局部疼痛及移位部位肿胀。本组病例采用将卵巢移位于上腹部肋下、腋前线（约脐上5～6cm）经腹膜后移至上腹腔内固定的术式，与王建六等［3］报道的术式基本相同，本术式要求卵巢固定的位置应在脐上5cm左右，这样可避免放疗辐射的影响，其功能保留与姚爱香等［4］报道卵巢移位于上腹皮内术式一样，不会由于卵巢的排卵而出现周期性局部肿痛症状，且手术操作简单，损伤小，并发症少，技术需要不高，不需备特殊器械，只要能进行宫颈癌根治手术的医生均能进行。该术式应注意充分游离血管，避免血管张力过高、扭转或打折而影响血供，这是术后卵巢功能保留的关键，同时也有利于卵巢移位到所需的位置。
3.4 移位卵巢的功能随访 本组19例随访3～5年，平均47.4个月，定期监测血FSH、LH、E2、彩色B超检查及妇科检查，4例卵巢功能减退，总有效率达78.95%。关于卵巢移位后的卵巢功能问题国内外均有报道，认为卵巢移位部位应远离放射部位，如腹腔内移位位置低，未能避免放疗的影响，本组病例中8例术后行体外放疗，5例短期内出现卵巢功能减退症状，停止放疗后1年有3例卵巢功能恢复正常，与曹兰琴等［5］报道结果相同，由此可见卵巢移位位置与放疗野边缘距离较近有关，放疗对卵巢有一定的辐射影响，因此在放疗期间对移位卵巢加以防护，以及手术中保证移位位置远离放疗野边缘，可避免卵巢受放疗的影响；术后卵巢的功能与移位的卵巢远离放射野边缘的距离密切相关。由于不是直接照射卵巢，放疗影响过后卵巢功能即可恢复正常。本组19例中有4例出现卵巢功能减退，除与放疗有一定关系外，可能与年龄较大、卵巢功能自然减退有关。
总之，对于年轻的宫颈癌患者，临床分期较早者，卵巢移位保持正常的卵巢功能是可行的，可提高患者术后的生活质量。本组术式简单、疗效好，损伤小，并发症少，无需血管吻合技术，利于基层医院开展，值得一提的是卵巢移位于腹腔位置应高于脐水平上5～6cm并应较好地固定，可避免卵巢移位位置不够而受到术后放疗的影响；同时卵巢血管充分游离，避免血管张力过高、扭转或打折，影响卵巢血运，是手术成功的关键，最终达到保留卵巢功能的目的。
【参考文献】
1 崔金全，郑英，王莉英，等.年轻宫颈癌者卵巢移植术和卵巢移位术研究.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(5):281.
2 李艳芳,李孟达.宫颈癌患者卵巢转移与保留问题的探讨.中国现代手术学杂志,2004,8(1):61.
3 王建六,李文莉,富琪,等.年轻宫颈癌患者卵巢移位临床效果初步分析.中国妇产科临床杂志,2003,4(4):246.
4 姚爱香.卵巢移位术在年轻患者早期宫颈癌的应用.中国现代手术学杂志,2004,8(11):11.
5 曹兰琴,黎欣,李新国,等.年轻宫颈癌患者卵巢移位术临床分析.中国现代医学杂志,2004,14(16):91-92.
(编辑：于 伽)
作者单位： 570311 海南海口，海南省人民医院妇科