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1 病历摘要
患者，46岁，1997年因诊断子宫腺肌病于当年行腹式子宫次全切除加左侧附件切除术。术后病检：子宫腺肌病。术后服用三苯氧胺，术后1年再次出现痛经、肛门肿胀、性交疼痛等症状，并呈进行性加重，于2003年5月21日入院。妇检：外阴（-），阴道畅，左侧穹隆可及5个黄豆大小硬性结节，宫颈直径4cm，表面光滑，宫口扩张约1.2cm，内见组织隆起不平，宫颈活动度差，宫体缺如，附件（－），左侧宫旁团块样增厚、质硬，右侧软。MRI示：左肾盂重度扩张，肾实质菲薄，左输尿管下段狭窄，管壁周围见散在结节，子宫区见一类圆形肿块，累及左侧附件区域，边界欠清，宫颈部增厚，左后穹隆及宫颈部与子宫区相同信号，与直肠分界较清，宫体部肿块大小约4cm×5cm，与左附件区宫颈连成一体。肾盂静脉造影：左肾未显影。B超示宫颈5.5cm×5.5cm×4.5cm大小,前后唇分别见大小1.3cm×1.4cm及2.0cm×1.7cm（直径1.1cm）的高回声光团，无包膜。小便隐血（+）。尿素氮（BUN）4.59mmol/L,肌酐（Cr）71μmol/L,尿酸（Ur）361μmol/L。宫颈活检：慢性宫颈炎，鳞状上皮增生，颈管黏膜慢性炎症。入院诊断：（1）子宫内膜异位症术后盆腔复发；（2）继发性右输尿管梗阻，重度肾积水。于2003年5月28日行左肾切除+残端宫颈切除+右附件切除+阴道直肠间隙及左宫旁子宫内膜异位病灶切除+阴道壁上1/3切除术。术中见宫体左附件缺如，宫颈粗大，直径7cm，表面结节不平，与膀胱底部、直肠致密粘连，宫颈病灶与膀胱阴道直肠间隙、宫旁子宫内膜异位病灶融合成团，达左侧盆壁，左侧输尿管粗，直径2cm，左肾呈囊性肿物样约10cm×4cm×2.5cm大小，壁薄，透明，内为清亮液体约350ml,右附件与周围粘连。术后3天拔尿管，术后无病率。术后病检：宫颈子宫内膜异位，形成腺肌瘤；阴道壁断端显慢性炎症，黏膜下充血；直肠间隙纤维结缔组织，表面被覆鳞状上皮，间质深层见内膜异位腺体及间质；双侧卵巢黄体及白体可见含铁血黄素沉积；双侧慢性输卵管炎；左侧慢性肾盂肾炎，肾积水，肾小球玻璃样变。
2 讨论
近年来对深部浸润性子宫内膜异位症患者的诊治工作给予了重视。此病例为深部浸润子宫内膜异位症，病变侵犯宫颈、阴道后上部、阴道直肠间隙、双侧卵巢，且累及输尿管故又称腹膜后子宫腺肌病［1］。R-AFS(1985）分期评分为56分,Ⅳ期［2］。对此类已广泛深部浸润用药不敏感且症状严重的病例需施行根治术。该病例手术范围包括切除宫颈、部分阴道壁、陶氏窝病灶、双侧骶子宫韧带、卵巢、左侧肾脏。对深部浸润子宫腺肌病患者手术治疗方面可以通过开腹手术或腹腔镜手术治疗［3］。在妇科手术方面对侵犯骶子宫韧带、阴道直肠间隙、阴道后壁者手术时要注意分离输尿管，切断骶子宫韧带之后开放阴道直肠间隙，切除阴道上段病灶及阴道直肠间隙的病灶，必要时并用阴式手术途径进行手术。今后应该对盆腔深部浸润性子宫内膜异位症给予高度重视并加强对患者的随访。
【参考文献】
1 隋龙,冯缵冲.腹膜后子宫腺肌病.实用妇产科杂志，2003，19(2):86-88.
2 周应芳,崔恒,乔杰,等.应重视子宫内膜异位症诊断与治疗的规范化.中国妇产科临床杂志，2001,2(2):68-71.
3 Chareles C,Arnaud F,Marco V,et al.Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis:surgical implications and proposition for a classification.Hum Reprod，2003，16：157-161.
(编辑：巨岩琳)
作者单位： 342800 江西宁都，宁都县人民医院妇产科（△五官科）