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妇科病变多集中在盆腔及下腹部，故可通过腹腔穿刺明确盆、腹腔积液性质或查找肿瘤细胞。腹腔穿刺又分为经腹壁与经阴道后穹隆两种途径。直肠子宫陷凹是体腔最低的位置，盆、腹腔液体最易积聚于此，亦为盆腔病变最易累及的部位，通过阴道后穹隆穿刺及取标本，可协助明确诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采集我院2000年1月～2004年1月4年间住院收治的腹水合并附件包块的患者70例，年龄35～72岁，平均47岁。其中主诉腹胀者38例，腹痛者32例，合并纳差消瘦者11例，合并发热者5例。病程7天～6个月，入院后均采用B超检查检测盆腔积液的深度1.9～14.7cm，附件包块大小5～30cm，单侧39例，双侧31例。完善实验室检查后均采用无菌条件下阴道后穹隆穿刺术抽取盆腔积液，脓性腹水6例，浆液性腹水14例，血性腹水35例，未抽出者15例，穿刺抽取腹水量5～300ml，>50ml者27例，送细胞学检查找肿瘤细胞。
1.2 方法 腹水量以开腹后真实出量及术前穿刺量计算，对于腹水量<100ml但怀疑卵巢恶性肿瘤者常规行生理盐水200ml腹腔灌洗，吸出后送检查找肿瘤细胞。术中送冰冻病理检查，根据结果及术中探查情况行相应的手术分期和治疗。每例诊断均由手术及病理证实。同步行术前酶联免疫法血清CA125检查，CA125>35u/ml为阳性。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 腹水发生与卵巢良性肿瘤的关系 卵巢良性肿瘤合并腹水者共16例，其中输卵管卵巢脓肿7例，纤维瘤4例，卵巢巧克力囊肿破裂5例。完善实验室检查后均采用阴道后穹隆穿刺术抽取盆腔积液，脓性腹水6例，巧克力色积液5例，浆液性腹水1例，未穿出者3例，送检均未发现癌细胞，除1例纤维瘤合并大量清亮腹水外，其他腹水量均<300ml。
2.2 腹水发生与卵巢恶性肿瘤的关系 术前穿刺送检发现癌细胞者34例，另有5例未检出癌细胞，15例未穿出，术后确诊卵巢恶性肿瘤合并腹水者共54例。54例卵巢癌中有明显腹水者32例，占59.3%，对于腹水量<100ml但怀疑卵巢恶性肿瘤者（17例），术中常规行生理盐水200ml腹腔灌洗，吸出后送检查找肿瘤细胞，有6例发现癌细胞。恶性肿瘤包括卵巢浆液性囊腺癌39例，卵巢黏液性囊腺癌2例，卵巢子宫内膜样癌4例，卵巢颗粒细胞瘤1例，卵泡膜细胞瘤1例，恶性畸胎瘤1例，转移性肿瘤4例，移行细胞癌1例，类癌1例。临床分期按卵巢癌FIGO分期法：Ⅰa期3例，Ⅰb期5例，Ⅰc期13例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例，Ⅳ期1例。腹水中癌细胞阳性检出率与分期的关系见表1。
表1 腹水中癌细胞阳性检出率与分期的关系（略）
注：采用χ2检验，χ2=15.57，P<0.01
随着临床分期的增加，腹水癌细胞检出阳性率逐渐增加，尤其是卵巢癌包膜破裂，腹腔有转移者，腹水癌细胞阳性率可达到100%。腹水发生与卵巢肿瘤的CA125水平的关系见表2。
表2 腹水发生与卵巢肿瘤的CA125水平的关系 （略）
本文中70例卵巢肿瘤患者检测血清CA125，其中以CA125>35u/ml为检测阳性共58例,占82.9%，腹水检出癌细胞例数共40例，占57.1%，但CA125在卵巢良性肿瘤中也有一定的阳性率，故将两者进行比较，见表3。
表3 卵巢肿瘤患者采用血清CA125检测与腹水检出癌细胞例数比较 （略）
注：采用χ2检验，χ2=8.55，P<0.005
从表3可以看出，腹水检出癌细胞较血清CA125检测对卵巢恶性肿瘤诊断更有帮助，两者差异有显著性。
3 讨论
腹水是一种临床常见病症，病因复杂，其病因诊断尤其是良、恶性腹水的鉴别具有重大意义。卵巢癌以上皮性癌最多见，恶性度高，至今缺乏有效的治疗方法。且发病年龄多为30～60岁，发病隐匿，当患者出现症状时，多已不是早期，癌细胞易播散和种植于盆腔脏器，可刺激腹膜及大网膜产生腹水，癌灶包膜不完整，癌细胞脱落至盆腔内，直接沉积于直肠子宫陷凹处，在此处穿刺可使腹水癌细胞检出率升高；但是当癌灶包膜完整，癌细胞脱落少，腹水或腹腔冲洗液查癌细胞可为阴性。因此腹水或腹腔冲洗液查癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可随访观察疗效［1］。
用传统的卵巢癌标志物CA125检测，仅有50%～60%的Ⅰ期卵巢癌患者CA125浓度升高，且阳性预测值低，需与B超等其他诊断方法结合使用。从本文中可以看出，CA125检测对卵巢癌敏感性可达82.9%，对浆液性腺癌更有特异性，但CA125检测在卵巢良性肿瘤中也有一定的阳性率，故将之与腹水中检测癌细胞相结合更可提高卵巢肿瘤的诊断率。在无菌操作下进行穿刺未造成患者感染、癌转移等并发症，该方法简单、迅速，敏感性高，用于高危人群筛查具有非常好的临床价值。
卵巢癌腹水中检测癌细胞对鉴别肿瘤性质、分期、治疗和预后等均有关。对于盆腔脓肿、卵巢巧克力囊肿破裂、纤维瘤等临床表现有包块合并腹腔积液者，可根据穿刺液的性状及细胞学检查指导临床诊断。对于找到可疑癌细胞者尽快手术降低误诊。越是早期病例，手术分期越显重要，开展早期卵巢癌的手术分期决定相应的手术范围，可明显提高患者术后疗效，未进行有效的手术分期，术后则必须辅助化疗。对于临床可疑卵巢癌晚期患者，行腹水穿刺找到癌细胞的，可行先期化疗使腹水消失，癌细胞减少，再行卵巢癌减灭术增加手术成功率。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第5版.北京:人民卫生出版社,2000,340-341.
(编辑：魏 冉)
作者单位： 101149 北京，北京市通州区潞河医院妇产科