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【摘要】 目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）孕妇肝功能指标与围产儿预后的关系及诊断处理方法。方法 对1999年10月～2004年6月我院83例ICP孕妇肝功能指标及围产儿预后及治疗进行回顾性分析。结果 孕妇血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、胆红素（BIL）、孕妇胆汁酸（TBA）水平升高者胎儿窘迫及羊水粪染发生率增加。治疗组无围产儿死亡，而且宫内窘迫、新生儿窒息明显少于未治疗组。结论 ICP孕妇妊娠期ALT、AST及胆红素水平升高者胎儿预后不佳，必须高度重视，适时剖宫产终止妊娠将明显改善围产儿预后，显示早期诊断、及时治疗的重要性。
【关键词】 丙氨酸转氨酶；胆红素;孕妇；胎儿；治疗
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是产科近20年逐渐被重视的高危妊娠之一，多发生于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒（尤以手、足掌瘙痒明显）和黄疸为特征。本症对孕妇无明显危害，主要在于对围产儿的不良影响，可导致早产、死亡；还可造成母儿间氧和营养物质交换障碍，导致胎儿宫内发育不良、宫内缺氧、胎死宫内。本研究通过回顾性分析探讨ICP孕妇肝内功能指标与围产儿预后的关系及诊断处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为1999年10月～2004年6月在我院住院分娩的ICP孕妇共83例。同期住院分娩总数为3041例,ICP的发病率为2.7%。ICP孕妇年龄22～40岁,平均(27.5±3.5)岁，35岁以上的高龄产妇6例，占7.2%，孕龄33～41周,平均(38.2±1.6)周。单胎81例，双胎2例。皮肤瘙痒出现时间最早在孕16周,最迟在分娩前1天。
1.2 诊断标准 ICP的诊断参照1992年Reyes［1］的标准:（1）妊娠中晚期出现皮肤瘙痒,瘙痒只与妊娠有关,并排除内科疾病及皮肤病者。（2）血清胆酸(TBA)升高,可超过正常值的100倍(正常值为20μmol/L);（3）肝功能酶学试验显示丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶轻中度升高(2～10倍);（4）血清胆红素(BIL)轻中度升高。胎儿窘迫的诊断，符合下列各项之一即可：（1）胎动减少或消失；（2）无应激试验（NST）无反应型；（3）在无胎动与宫缩时，胎心率>180bpm或<120bpm持续10min以上；（4）基线变异频率<5bpm；（5）缩宫素激惹试验（OCT）可见频繁重度变异减速或晚期减速；（6）羊水Ⅱ~Ⅲ度粪染。
1.3 方法 (1)检查血清TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL。(2)分为治疗组（50例）和未治疗组（33例）。研究认为，ICP发生与妊娠时高激素水平有关［2］，所以治疗组给予：①地塞米松，每天口服9~12mg共7~10天；②熊脱氧胆酸，每天口服0.6~1g，20天为一疗程；③低分子右旋糖酐500ml加丹参20ml静脉点滴每天1次；④能量合剂，静脉点滴，每天1次；⑤维生素K 130mg+10%葡萄糖液500ml，静滴每天1次，7天为一疗程，终止妊娠前开始使用。治疗期间监测胎心、NST、羊水指数、肝功能及TBA指标，必要时重复1个疗程。如果出现胎儿宫内窘迫、羊水明显减少、TBA持续升高，随时终止妊娠。(3)羊水胎粪污染情况,新生儿Apgar评分及围新生儿病死率。
1.4 统计学方法 采用χ2检验和校正χ2检验。
2 结果
2.1 产妇并发症及围产儿情况 83例ICP患者早产14例(16.9%)，死胎1例（1.2%），于孕35周胎死宫内；存活新生儿84例。其中，胎儿生长受限（FGR）2例（2.4%）；羊水粪染24例（28.9%）。剖宫产72例（86.1%），阴道分娩6例（18.8%）。
2.2 血清转氨酶水平、胆红素水平、胆汁酸水平与羊水粪染、胎儿窘迫的关系 转氨酶升高为正常值2倍以下，羊水粪染为9.1%，胎儿窘迫为18.2%；转氨酶升高为正常值2~5倍，羊水粪染为32.6%，胎儿窘迫为43.0%；转氨酶升高为正常值5倍以上，羊水粪染为36.2%，胎儿窘迫为44.7%。胆红素正常（正常值5.1~17.1μmol/L），羊水粪染为17.3%，胎儿窘迫为26.0%；胆红素升高至17.2~34.2μmol/L，羊水粪染为50.0%，胎儿窘迫为62.5%；胆红素>34.2μmol/L，羊水粪染为37.5%，胎儿窘迫为43.8%。血清TBA为11~20μmol/L（正常值0~10μmol/L），羊水粪染为28.1%，胎儿窘迫为36.0%；TBA升高至21~40μmol/L，羊水粪染为33.3%，胎儿窘迫为44.9%；TBA>40μmol/L，羊水粪染为38.2%，胎儿窘迫为50.0%。在83例ICP患者中同时存在血清转氨酶、胆红素、胆汁酸升高11例（12.7%），其中发生羊水粪染8例、胎儿窘迫18例。数据显示，血清转氨酶水平、胆红素水平、胆汁酸水平愈高，羊水粪染的发生率愈大，胎儿窘迫的发生率愈大。
2.3 治疗与生化指标及妊娠结局 治疗组患者ALT、AST在治疗后均明显下降，与治疗前有显著差异。血清胆红素指标治疗前后与对照无显著差异。与未治疗组相比，治疗组羊水粪染、围产儿死亡率、剖宫产率明显降低。
3 结论
ICP对胎儿的危害主要有胎儿宫内窘迫、羊水粪染、新生儿窒息和围产儿死亡，同时造成早产、剖宫产及产后出血发生率明显升高。ICP孕妇的血清转氨酶水平、胆红素水平、胆汁酸水平升高，导致羊水粪染的发生率、胎儿窘迫的发生率增大。ICP孕妇早产发生率较高，这可能与ICP孕妇的胎儿对类固醇物质代谢障碍和高水平胆汁酸有关。
ICP早期诊断非常重要，要高度重视产前检查，中期妊娠时必须做肝功能及胆汁酸监测，做到早发现早治疗。及时有效地治疗对减少母婴并发症有重要作用，地塞米松、熊脱氧胆酸、丹参注射液、维生素K及中药和保肝药物等药物是切实有效的。
ICP适时终止妊娠。为防止重症ICP患者的胎儿突然发生意外，一般可选择在妊娠35~37周期间进行剖宫产终止妊娠，轻症ICP患者可期待至37周以上，根据羊水性状再决定分娩方式。
所以，加强ICP孕妇的孕期保健，自我监护，对ICP做到早期诊断，早期及时治疗，适时终止妊娠是降低围产儿死亡和产后并发症的关键。
【参考文献】
1 Reyes H.The spectrumof liver and gastrointestinal disease.seen in ch-olestasis of pregnancy.Castroenterol North Am,1992,21(4):905.
2 吴秋萍.妊娠期胆汁淤积症药物治疗.实用妇产科杂志,2000,18（1）：10.
作者单位： 317500 浙江温岭，温岭市妇幼保健院
(编辑：宋 青)