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羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥漫性血管内凝血（DIC）等一系列病理改变。它是一种罕见且十分凶险的产科并发症，其死亡率高达70%～80%［1］，因此如何早期诊断及时抢救就显得特别重要，现就成功抢救1例羊水栓塞患者的体会总结如下。
1 病历摘要
患者，34岁，孕2产1孕40周入院。入院查生命体征正常，胎心、胎动正常。B超提示：单活胎足月孕，头先露。血型：A型，血常规、PT、APTT、心电图检查无异常。入院第2天在静滴缩宫素2h后，产妇突然出现寒战，烦躁不安，胸闷，呼吸困难，发绀，心率加快，血压迅速下降，考虑羊水栓塞，立即停止静滴缩宫素，急诊剖宫产，给予破膜吸尽羊水，并行气管插管、正压给氧、保暖，迅速建立两条静脉通道，抽腔静脉血查羊水有形成分，静推氢化可的松抗过敏，给予阿托品、氨茶碱及罂粟碱解痉、降低肺动脉压力，扩充血容量、纠酸抗休克，西地兰强心，利尿纠正心衰。静脉血涂片检查：见有鳞状上皮细胞；查纤维蛋白原：1.1g/L；血气分析：PaO2 51mmHg，PaCO2 34mmHg；证明羊水栓塞、呼吸衰竭和休克诊断。由于早期诊断，抢救及时正确，患者呼吸衰竭及休克得以纠正，术后第7天伤口拆线，一期愈合。
2 讨论
羊水栓塞是产科的一种少见而危险的并发症，发生率为1∶80000～1∶5000，羊水栓塞在美国居孕产妇死亡原因的第二位，而我国孕产妇死亡调研协作组报道，羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4％，居死因顺位的第4位。但病死率高达70％～80％［2］。其发病机制不清，诱发因素包括产妇高龄、多产、高张型宫缩或缩宫素应用不当、胎膜早破或人工破膜史、胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产、死胎不下等。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。一旦羊水进入母体循环系统，羊水中有形成分可阻塞肺部小血管，并启动凝血系统形成广泛小血栓，同时羊水内抗原成分可致Ⅰ型变态反应而引起肺部小气管痉挛；进一步导致肺动脉高压、急性右心衰竭，呼吸循环衰竭。同时血栓形成又消耗了大量凝血因子，继发纤溶亢进形成弥漫性血管内凝血以及多器官功能衰竭（MSOF）。因此起病则来势凶猛，发展迅速，死亡率极高，抢救需争分夺秒，因此早期诊断只能依靠临床症状及体征。羊水栓塞发生在产前以动脉高压为主，发生在产后以DIC为主。
羊水栓塞病情危重，涉及多个学科，需在产科、内科、麻醉科医生多科协作的前提下进行快速、有效的抢救。做出羊水栓塞诊断后，要当机立断，及早处理。纠正缺氧、抗过敏、抗休克、纠正DIC、防治感染及防治MSOF。产科处理：及时终止妊娠和切除子宫，切断羊水物质来源是抢救成功的关键［3］。发生于产前者，应尽快剖宫产结束分娩，即使休克，也应在积极创造条件的同时紧急剖宫产。如产后出血不止或大出血者，在条件允许下，果断切除子宫，减少胎盘剥离面血窦的出血及宫腔中、产后残留宫腔、子宫血窦中的羊水物质不断进入血循环，加重DIC的发展。针对病因，预防措施包括：避免子宫过强收缩，人工破膜应在宫缩间歇期进行；剖宫产破膜后应尽量吸尽羊水再取胎儿；合理使用缩宫素。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2003，227-230.
2 杨伟文，周宁俞，周永兰，等.羊水栓塞38例临床分析.中华妇产科杂志，2000，35：75-78.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，812-814.
作者单位： 136000 吉林四平，四平市中心医院
(编辑：魏 冉)