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［摘要］ 目的 探讨甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮配合必要时行清宫术保守治疗子宫颈妊娠的临床应用价值。方法 对我院2002年12月～2006年１月收治的3例宫颈妊娠患者的诊断和治疗进行回顾性研究并随访。结果 3例宫颈妊娠患者均经保守治疗获得成功，停药后阴道流血停止，胚胎排出，HCG下降明显。3例患者术后随访，至术后3个月均恢复正常月经。结论 MTX联合米非司酮治疗宫颈妊娠，必要时行清宫术，成功率高、副作用小、能保全患者的生育功能，是一种行之有效的方法。
［关键词］ 宫颈妊娠；诊断；治疗
宫颈妊娠即指受精卵种植在宫颈管内、组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠是异位妊娠中罕见且危重、处理困难的类型，宫颈妊娠发病率很低，临床很少见，占妊娠数的1∶（2500～18000），占异位妊娠数的1∶50～100［1］。近年来，由于助孕技术的广泛开展以及各种子宫手术的增多，使宫颈妊娠的发病率有所提高。我院2002年12月～2006年１月共诊断和治疗3例宫颈妊娠，取得良好的效果，现分析讨论如下。
1 临床资料
例1，患者，33岁，已婚，停经55天，阴道不规则出血30多天，于2002年12月2日入院。平素月经规则，末次月经2002年10月7日，0-0-1-0，既往无特殊。入院后查体无特殊，妇科检查：阴道内有少许暗褐色血污，宫颈外口有小血块堵塞，宫颈胀软，宫体后位，宫颈与宫体比例1∶1，双附件未及异常。辅助检查B超示宫颈管内探及一3.5cm×3.0cm的混合性光团，内似有囊性改变，宫腔内膜线清晰，厚约1cm，双附件未及异常。血β-HCG 1320u/L。入院诊断为宫颈妊娠。12月3日始以甲氨蝶呤（MTX）70mg双侧臀肌深注，并以米非司酮50mg，每日2次，首剂加倍进行治疗1周，并预防感染1周。住院治疗观察2周，无腹痛及阴道出血，B超示子宫前位，宫壁光点回声均匀，宫体内膜线清晰，强回声，宫颈管内膜线分离，内有少许积液，双卵巢未见异常。予出院。
例2，患者，30岁，已婚，2005年12月12日入院。主诉：阴道不规则少量出血10多天。平素月经规则，末次月经2005年11月10日，前次月经2005年10月10日，1-0-1-1，剖宫产及人流各1次，既往无特殊。入院后体检无特殊，妇科检查：阴道内有少许暗褐色血污，宫颈稍大，外口闭，宫体后位，稍胀大，质中，双附件未及异常。12月5日B超提示子宫后位，大小约4.4cm×4.0cm×3.7cm，形态正常，宫壁实质性回声均匀，宫腔线清，内膜厚约0.6cm，宫颈厚约3.0cm，双卵巢不大，右卵巢内见一囊性小包块，约2.3cm×2.2cm大小。入院后B超提示子宫前位，大小约4.7cm×5.0cm×4.3cm，形态正常，宫壁实质性回声均匀，宫腔线居中，内膜厚约1.4cm，清晰，宫颈前后径4.4cm，宫颈管内左后壁可见1个不规则混合性较强回声包块，大小约3.2cm×2.9cm，边界欠清，内回声不均匀，包块内见孕囊样回声1.2cm×1.7cm大小，似可见卵黄囊，包块下缘距宫颈外口1.4cm，距宫颈后壁外缘0.5cm。CDFI显示包块周边及其内血供呈短杆状，右侧卵巢可见一类圆形无回声区，大小约2.3cm×2.3cm，边界清，后方回声增强，血β-HCG 5222u/L。入院诊断宫颈妊娠，入院后拟MTX 50mg加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，3h内滴完，隔日1次，共4次，次日亚叶酸钙（CF）50mg（0.1mg/kg体重），双侧臀肌深注，隔日1次，共4次，并米非司酮50mg，每日2次，首剂加倍治疗1周。定期复查血β-HCG显进行性缓慢下降，至2006年1月9日β-HCG降至789.95u/L，1月10日晨阴道流血增多，窥检宫颈口松，有活动性出血，即行清宫术，术中见：阴道内积血及血凝块约80ml，宫口松，有血块堵塞，活动性出血，宫颈管清出陈旧性血块约5cm×5cm×2.5cm大小，其中见0.5cm3大小的机化组织，同时拟MTX 20mg宫颈局部注射。宫腔深8cm，无组织物吸出，术后无活动性出血。病检提示退变的胎盘绒毛组织。术后观察1周，痊愈出院。
例3，患者，35岁，已婚，因停经40天，阴道出血半天于2006年1月22日入院。平素月经规则，0-0-1-0，人流1次，继发不孕史，末次月经2005年12月13日，行促排卵辅助生殖受孕，阴道出血半天入院，出血量多于月经量，入院后体检无特殊，妇检：阴道内有大量暗红色血污，宫颈肥大，质软，光滑，宫口闭，有活动性出血。宫体后位，稍大，质中，双附件未及异常。B超提示子宫前倾，大小约5.2cm×4.3cm×4.4cm，形态正常，宫壁实质性回声均匀，宫腔线清，内膜厚约1.4cm，宫颈前后径3.7cm，后壁见一类圆形胎囊样回声，大小约1.1cm×0.8cm，边界清，内见卵黄囊回声。CDFI显示包块周边及其内血供呈短杆状，左侧卵巢约3.2cm×2.4cm大小，可见一类圆形无回声区约2.1cm×1.8cm大小，边界清，后方回声增强，CDFI显示囊周边及内未见异常彩色血流信号。血β-HCG 11u/L，入院诊断宫颈妊娠，行清宫术。术中见宫腔深8.5cm，吸宫颈管1周，有绒毛组织，随后刮宫腔及宫颈，有蜕膜组织，术后出血明显减少，总出血量约90ml，术后予MTX 20mg宫颈局部注射，并以碘仿纱150cm堵塞宫颈管，72h后取出，无活动性渗血。病检提示为大量的胎盘绒毛组织。住院观察6天，痊愈出院。
3例患者出院后均随访3个月，结果显示恢复良好，月经均恢复正常。
本组宫颈妊娠标本的病理报告符合Rubin提出的四条标准：胎盘种植处必须有宫颈腺体；胎盘与宫颈应紧密接触；胎盘位置低于子宫血管入口或子宫前后的返折腹膜；宫腔内无妊娠产物。
2 讨论
宫颈妊娠的病因至今不明，目前认为主要有以下3个原因［2］：（1）受精卵发育正常而运行过快或受精卵运行正常，但发育延缓时均可下降到子宫颈内着床。（2）子宫内膜炎、过度刮宫致子宫内膜缺损或瘢痕、严重宫腔粘连，使受精卵不能在子宫内着床。Hung等［3］分析了1989～1994年11例宫颈妊娠患者10例有人工流产史或剖宫产史，仅1例首次妊娠。（3）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形及接受辅助生育技术者。宫颈妊娠多见于经产妇，既往大多有人流史或剖宫产史［4，5］。本组3例均有人流史，1例有剖宫产史。
2.1 宫颈妊娠的临床表现与诊断 以往宫颈妊娠术前诊断率极低，几乎所有病人因子宫大出血接受子宫切除手术而丧失生育能力［6］，随着B超检查的普遍应用及临床医师对宫颈妊娠认识的提高，早期诊断宫颈妊娠已成为可能，李桂兰［7］报道宫颈妊娠诊断符合率1982年1月～1991年12月为37%，而1992年1月～1999年12月为86%，杨仙卿［8］报道诊断符合率为85.7%。宫颈妊娠多见于经产妇(有流产史或宫腔操作史)，停经后无痛性阴道流血为其主要临床表现，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时血液直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性，但偶因宫颈迅速扩张而伴轻微下腹坠痛及腰痛，出血量多少不一，初为少量，有时出血量可猛增，因宫颈主要为纤维结缔组织，平滑肌仅占15%，故血窦开放后难以闭合，用宫缩剂无效，可引起休克或死亡。妇科检查宫颈妊娠的典型表现为宫颈变软、充血、呈暗紫色，外口关闭或稍开大，颈管壁薄而呈桶形扩张，而宫体大小、硬度基本正常，故子宫呈葫芦状；流血多时宫颈外口扩张可见胚胎组织，易与难免流产混淆。因宫颈内膜对孕激素反应较差，孕卵着床种植在宫颈内膜，绒毛常植入宫颈壁层，早早孕时宫颈不增大，宫内蜕膜样变使子宫稍大，常误诊为宫内妊娠或先兆流产。
2.2 血β-HCG的检测及B超有助于宫颈妊娠的早期诊断 宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌HCG量大，血β-HCG检测宫内妊娠48h其滴度上升60%以上，倍增时间为1.7～2.0天，宫颈妊娠时由于宫颈组织血运差，其48h HCG滴度上升<50％［9］。若4～6周时检测β-HCG>6000u/L，则宫内妊娠可能性大，此检测供参考。宫颈妊娠B超检查具备以下特点［3］：宫颈管明显扩张松弛呈桶状，内有孕囊或不规则结构；宫颈内口关闭；增大的空宫腔；子宫血管扩张及宫颈血管形成过多，B超检查对宫颈妊娠的早期诊断起着决定性的作用。彩色多普勒超声可协助鉴别宫腔内妊娠流产、检测动脉位置、滋养层浸润宫颈间质情况及确定妊娠部位。血β-HCG的检测技术及B超的发展，使宫颈妊娠的早期诊断成为可能，从而为宫颈妊娠的保守治疗提供了必要条件。本文3例在刮宫术前明确诊断，采用甲氨蝶呤保守治疗后，获得成功，无大出血，保留了生育功能，减少了并发症的发生。
2.3 宫颈妊娠的治疗 目前宫颈妊娠的治疗手段呈多样化，药物治疗：MTX+CF方案，可最大限度保留生育功能，局部用药有：在阴道B超引导下通过宫颈壁穿刺，将药物直接注入宫颈妊娠包块内，杀灭胚胎组织；选择性子宫动脉栓塞术结合刮宫术；经腹子宫颈切开缝合术；宫腔镜下胚胎吸取及切除术，适于保留生育能力的年轻妇女；经腹子宫全切除术，适于有子女，年龄偏大，宫颈妊娠时间长，出血风险大或已发生失血性休克者。子宫颈肌肉组织少，较坚硬，无收缩能力，采取强行搔刮胎盘被拉伤、血管破裂，血窦开放不能自动止血，会发生大流血，甚至危及生命，受滋养细胞恶性肿瘤化疗的启发，李力［4］等曾报道用5-FU、天花粉蛋白杀胚后在输液、配血、做好子宫全切除术的术前准备下行搔刮术，收到保守治疗良好效果。MTX是抗代谢、抗肿瘤药物，在滋养细胞化疗中起主导作用，能抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生。妊娠期滋养细胞增生活跃，因此MTX对妊娠滋养细胞也有抑制作用［10］，而CF可以逆转MTX的毒性作用从旁路越过MTX阻断的代谢途径，参与胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成起到解毒作用。MTX治疗使宫颈妊娠的滋养细胞大量崩溃、坏死，病灶萎缩、自排，胚胎排出后阴道流血即停止，防止了搔刮引起的大出血，甚至切除子宫。也有学者主张首选刮出或吸出宫颈妊娠组织。Jurkovic等［11］总结83例宫颈妊娠处理结果，A组首选MTX，B组首选刮出或吸出妊娠组织，两组治愈率(保留子宫)结果相似。刘泽安［12］报道宫颈管钳刮和纱条填塞，术后加5-FU或MTX化疗，疗效满意。本组1例病人采用全身用药痊愈出院；1例全身用药后刮宫；1例因出血多立即行诊刮加局部用药及填塞，均获得满意的效果。
实践证明，化疗对抑制和破坏滋养细胞的增殖起到良好的作用。本组3例均为流产型，用药例数少，对于有胎心搏动胚胎存活的宫颈妊娠效果如何有待进一步探讨。
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7 李桂兰.宫颈妊娠22例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(11)：701.
8 杨仙卿.宫颈妊娠的B型超声诊断.中国超声医学杂志，1998，14(6)：64.
9 曹泽毅.中华妇产科学.北京： 人民卫生出版社，1999，1328.
10 郑英.异位妊娠的化疗.中国实用妇科与产科杂志，1989，5(5)：234.
11 Jurkovic D，Hacket E，Campbell S.Diagnosis and treatment of eaely cervical pregnancy a review and a report of two cases treated conservatively.Ultrasound Obstet Gynecol，1996，8：373-380.
12 刘泽安.宫颈妊娠的保守治疗.实用妇产科杂志，2000，1(1)：42.
作者单位： 570102 海南海口，海南医学院附属医院妇产科
（编辑：李建伟）