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［摘要］ 目的 对三种微创治疗子宫肌瘤的方法进行比较，以探讨其微创治疗的最佳方式。方法 将应用腹腔镜、宫腔镜及射频三种方法治疗的208例子宫肌瘤病例进行对比研究，比较不同部位子宫肌瘤在三种治疗方法中的应用率、治愈率及并发症发生率，其中腹腔镜治疗子宫肌瘤本文主要探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)。结果 （1）腹腔镜子宫肌瘤剔除术69例，均成功完成，无一例中转开腹及并发症发生。肌瘤≥4.0cm者比肌瘤<4.0cm者手术时间及术中出血量明显增加（P<0.01，P<0.05）；（2）宫腔镜下经宫颈子宫肌瘤切除术32例，均一次成功，无一例并发症发生。黏膜下肌瘤直径≥2.0cm的患者住院2～3天，较小的黏膜下肌瘤（≤1.0cm）患者术后观察6～8h无异常可离院；（3）射频治疗子宫肌瘤107例，其中子宫黏膜下肌瘤24例，治愈率达100％。肌壁间及浆膜下肌瘤83例，治愈率79.5％，其中3例并发子宫穿孔、肠管损伤致腹膜炎，手术证实3例均为带蒂浆膜下肌瘤，穿刺刀头于肌瘤与宫体交界部位穿出。及时处理，预后良好。结论 三种微创治疗子宫肌瘤的方法有其各自的适应证及禁忌证，在选择治疗方式时应进行综合评估，特别是在治疗方式上同时可选择两种或两种以上的方法时，就要选择一种既安全又快速的治疗方法。如果选择得当，则治愈率高、恢复快、并发症发生率低。
［关键词］ 腹腔镜检查；宫腔镜检查；射频治疗；平滑肌瘤
近年来，随着微创外科技术的进步和临床的广泛应用，子宫肌瘤(uterine myoma，UM)的治疗方法已从传统的经腹、经阴道子宫切除术、肌瘤剔除术逐渐被微创手术所替代，而且方法多样。子宫肌瘤是妇科多发病、常见病，其中育龄妇女中子宫肌瘤的发病率为20%～30%［1］。部分或全部切除子宫不仅会改变内生殖器官的结构和功能，有时还会给患者及其家属在心理上带来一定的创伤。近年来，保留子宫和生殖功能已成为研究的热点。目前微创治疗子宫肌瘤并保留子宫的方法主要有腹腔镜下、宫腔镜下子宫肌瘤切除术、射频消融治疗子宫肌瘤及介入治疗子宫肌瘤等。本文对前三种微创治疗子宫肌瘤的方法进行对比研究，旨在探讨其微创治疗的适应证和最佳方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择集团公司下属三家医院2004年1月1日～2006年3月1日的208例微创手术病例进行对比研究。
1.1.1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)组 69例子宫肌瘤患者，年龄26～46岁，平均33.52岁。单发肌瘤42例（60.87%），包括肌壁间肌瘤19例（27.54%），浆膜下肌瘤23例（33.33%）；多发肌瘤27例（39.13%）。本组中有一41岁患者术中探查可见宫体上共8个肌瘤结节，患者及家属强烈要求保留子宫而行肌瘤剔除术。本组肌瘤最大7.0cm×7.0cm×7.0cm，最小1.0cm×0.5cm×0.5cm。有腹部手术史者3例。术前均常规行宫颈细胞学检查，月经不正常者行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变。
1.1.2 宫腔镜下经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma，TCRM)组 32例子宫黏膜下肌瘤患者，经B型超声检查初筛后再行宫腔镜确诊，采用单极电切术。年龄19～59岁，平均37.15岁。黏膜下肌瘤最大约3.0cm×3.0cm×3.0cm，最小约1.0cm×0.5cm×0.5cm。
1.1.3 B型超声引导射频消融术(radiofrequency，RF)治疗子宫肌瘤组 107例子宫肌瘤患者。其中子宫黏膜下肌瘤24例，肌壁间及浆膜下肌瘤共83例。患者年龄24～57岁，平均40.52岁。子宫肌瘤直径2.0～7.0cm。无严重心、肺、肝、肾疾病及感染性疾病等手术禁忌证。
1.2 手术方式
1.2.1 腹腔镜治疗子宫肌瘤组 均采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术，全部采用气管插管全身麻醉。常规Veress穿刺针穿刺、二氧化碳气腹。腹部根据肌瘤大小或生长部位做3或4点穿刺，常规于脐缘或脐中置入腹腔镜（10mm），第二穿刺孔为右下腹麦氏点置助手钳（5mm），第三穿刺孔为左下腹对称于右麦氏点位置（15mm）放入操作钳，必要时做第四穿刺孔在耻骨联合上4～5cm左旁开3～4cm置入主术者辅助操作钳（5mm）。从宫颈置入举宫器，摆动子宫以利手术操作。
1.2.2 宫腔镜治疗子宫肌瘤组 采用德国Wolf主动式连续灌流可旋转宫腔电切镜及普通型单极电切环。根据黏膜下肌瘤的大小选用连续硬膜外腔阻滞麻醉（7例）、异丙酚静脉复合麻醉（19例）或未进行麻醉（6例）。电切电极功率一般控制在30～50W，时间持续1～3s；电凝电极功率20～30W，时间持续1s。术中基本不出血，个别创面少量渗血，电凝后血止。术后少量阴道出血12例，占37.50%，主要见于直径3cm左右的黏膜下肌瘤，一般持续时间3～5天。术后病理诊断：子宫黏膜下肌瘤29例，占90.63%；子宫腺肌病3例，占9.38%。较大的黏膜下肌瘤以电切环自宫底至宫颈方向逐层切割至子宫内膜，注意创面边缘之内膜尽可能保持完好以便修复，减少术后宫腔粘连，较大的、基底部较宽的黏膜下肌瘤在B超监视下进行。
1.2.3 射频治疗子宫肌瘤组 采用超声引导射频消融子宫肌瘤。选择月经干净后3～4天进行。患者取膀胱截石位，将电极板置腰骶部，功率预置为30W。消毒外阴后铺无菌巾，暴露、消毒阴道及宫颈，钳夹宫颈前唇，扩张不良者，用海格式扩张器扩张至7号，在B超引导监测下用探针测宫腔深度及肌瘤所在位置，如有宫内节育环者先将节育环取出。（1）肌壁间及浆膜下肌瘤：在超声引导及监视下将射频治疗源通过宫颈、宫腔自然腔道，沿超声设计好的穿刺路线准确插入肌瘤内至设计点，当肌瘤直径≤3.0cm将治疗刀插入肌瘤中心；当肌瘤直径3.0～6.0cm将治疗刀插入肌瘤偏向一侧，刀尖距浆膜≤8mm。B超纵、横切面观察刀在肌瘤内的位置，确定好位置后，按压开关，直至报警为止，然后将刀退出。再同样凝固其他部位，直至整个肌瘤完全凝固坏死为止。（2）黏膜下肌瘤：带蒂者则先在B超引导监视下将治疗刀探至蒂部近宫内壁，按压开关，绕蒂部凝切到蒂部完全凝固坏死为止。不带蒂或蒂较宽者，则按肌壁间肌瘤处理。用5号刮头刮宫腔一周。
2 结果
2.1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术组 本组肌瘤剔除术均成功完成，无一例中转开腹及并发症发生。手术时间32～189min，平均（121±44）min，术中出血量30～700ml，平均（105±82）ml，其中5例因术前存在贫血及3例术中出血较多而予以输血。术后59例（85.51%）不需用止痛药，术后平均住院1～9天，平均3.2天。术后仅3例发热≥38℃，对症处理后体温正常，其余患者术后平稳。肌瘤≥4.0cm者比肌瘤<4.0cm者手术时间及术中出血量明显增加（P<0.01，P<0.05）。术后住院时间2～7天，平均3.6天，病理结果均为子宫平滑肌瘤。57例术后1～3个月随诊B超探查均未发现子宫异常回声。
2.2 宫腔镜下经宫颈子宫肌瘤切除术组 本组32例宫腔镜子宫肌瘤切除术均一次成功，无一例并发症发生。手术时间18～19min，平均（46±29）min，术中出血10～120ml，平均（47±35）ml，术中膨宫液1000～12000ml，平均（2900±2100）ml。黏膜下肌瘤直径≥2.0cm的患者住院2～3天，较小的黏膜下肌瘤（≤1.0cm）患者术后观察6～8h，无异常则可离院。
2.3 B型超声引导射频治疗子宫肌瘤组 子宫肌瘤射频治疗功率20～30W，107例患者的手术时间6～46min，平均(26.5±11.4)min。本组子宫黏膜下肌瘤24例，术后1～6个月复查肌瘤完全消失，治愈率100％。肌壁间及浆膜下肌瘤83例，其中66例3～6个月复查肌瘤完全消失，9例3个月和6个月复查肌瘤体积缩小超过60％和80％、8例术后3个月、6个月复查B超体积缩小不明显或反而体积增大，后经腹腔镜肌瘤剔除或子宫切除。本组肌壁间及浆膜下肌瘤治愈率79.52％；总有效率均达89.7％。5例心律失常患者在心电监护下手术，90％以上患者手术过程顺利，术后均自己下床步入病房。有近10％患者在B超引导射频治疗过程中穿刺困难或落空感，后经B超复查治疗无效，腹腔镜手术及剖腹探查术术中证实为较大的肌壁间肌瘤或带蒂浆膜下肌瘤，其中3例并发子宫穿孔、肠管损伤致腹膜炎，手术证实3例均为带蒂浆膜下肌瘤，穿刺刀头于肌瘤与宫体交界部位穿出。经及时处理，预后良好。
3 讨论
子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫的生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，对下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴的影响最小，有利于术后患者的身心健康。而腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）具有微创手术的优点，如住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口美观、术后恢复快等，其临床应用日趋广泛。虽然自1990年开始LM治疗肌壁间和浆膜下子宫肌瘤一直存在争议［2］，尤其对肌壁间肌瘤，因手术操作困难、时间长、出血量多且中转开腹的危险性高等诸多因素，使对LM的争议更加激烈。行LM后子宫瘢痕对产科质量的影响，是另一个争论的问题，因此有报道认为行LM的适应证为［3］：（1）中等大小（直径＜9cm）的浆膜下子宫肌瘤；（2）中等大小（直径＜9cm）的肌壁间子宫肌瘤，肌瘤的数量最好不超过3个；（3）子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤，可考虑行LM，但术者必须具有良好的腹腔镜下的缝合技术。另外，术者应在术前进行超声和宫腔镜检查，以了解肌瘤的生长部位、大小和数量，这对确定是否行LM是必须的。笔者认为肌瘤的数目和大小并非是LM的绝对适应证或绝对禁忌证，曾有一41岁患者患有8个肌瘤结节，强烈要求保留子宫，剔除肌瘤后给予米非司酮口服，3个月及6个月复查，B超提示子宫回声均匀。此外，对于腹腔镜下缝合、结扎技术熟练者来说，直径＞9cm的大肌壁间肌瘤或阔韧带肌瘤也并非行LM的绝对禁忌证。对于较小的肌瘤，由于LM不能像开腹手术一样可以直接触摸子宫，所以在腹腔镜术中以B超寻找3cm以下壁间肌瘤，可以避免较小肌瘤的遗漏［4］。据文献报道，LM术后子宫破裂的发生率约为1%（0～5.5%）［5］，开腹手术后子宫破裂的发生率为0～5%［6］，很难说明哪一种手术的子宫破裂发生率高。因此，患有2、3个中等大小浆膜下和肌壁间肌瘤的患者及渴望生育的患者，术前进行综合评估后应首选LM，其创伤最小且能减少术后粘连。
宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)只适用于切除黏膜下肌瘤和内突肌壁间肌瘤，术前评估其存在的数目、大小、位置、有无变性及宫腔镜手术的可能性等十分重要。从本研究选择的TCRM病例来看，黏膜下肌瘤或腺肌瘤的直径一般控制在3.0cm以下，是因为：（1）手术时间相对缩短、减少了因宫腔过度灌注所致的并发症；（2）可一次将瘤体切除；（3）较大的肌瘤术前需应用一定周期的GnRH-a、米非司酮、孕三烯酮或丹那唑等药物，或子宫动脉栓塞、超声聚焦等方法使子宫和肌瘤体积缩小、血运减少再进行手术，这为行TCRM造成了一定的障碍。对于内突肌壁间肌瘤笔者认为也不适合行TCRM，因其可能导致肌瘤组织清除不净，而且可能增加子宫穿孔的发生率，虽然电切术时B超、腹腔镜监护有助于预防，但不能完全防止子宫穿孔［7］。因此，病例选择和术前诊断尤为重要。
超声引导射频（RF）治疗子宫肌瘤，是利用超声诊断仪显示病灶，并在B超动态观察和引导下，将射频治疗源经过阴道、宫颈等自然腔道，准确介入到病变部位，自动精确地控制能量的转换装置，将电能转变成热能，使病变部位产生生物高热效应，使肌瘤细胞脱水自行凝固、变性和坏死，最后被正常组织吸收或自动排出。一般选择肌瘤直径在2.5～6.0cm，浆膜下肌瘤的基底部要宽，有蒂者禁做，避免子宫穿孔。本组3例均是病例选择不当，剖腹探查时见穿孔均自肌瘤和宫体的交界部位穿出，导致肠穿孔。此外，手术时进刀位置非常关键，位置的好坏对术中肌瘤凝固的速度至关重要，在确保刀尖位置准确后再启动射频操作系统。笔者认为RF治疗子宫肌瘤的直径在2.5～3.5cm最为适宜，一般射频治疗一次即可完成，肌瘤过大则一次治疗达不到预想效果且肌瘤消失时间较长。但从本组资料来看，3～6cm的子宫黏膜下肌瘤行RF治疗均一次治愈，效果满意。
总之，三种微创治疗子宫肌瘤的方法有其各自的适应证及禁忌证，在选择治疗方式时应进行综合评估，特别是同时可选择两种或两种以上的治疗方式时，就要选择一种既安全又快速的治疗方法。如果选择得当，则治愈率高、恢复快、并发症发生率低。
［参考文献］
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3 冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展.中华妇产科杂志，2004，39（1）：65-67.
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5 Dubuisson JB，Fauconnier A，Deffarges，JV，et al.Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy.Hum Reprod，2000，15（4）：869-873.
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作者单位： 1 115000 辽宁营口，营口市站前区医院妇产科
2 071000 河北保定，保定现代女子医院
(编辑：萧 凝)