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1 病历摘要
患者，27岁，孕2产1，因孕37+3周，B超提示宫内死胎，于2006年5月27日入院。既往月经规律，末次月经2005年9月7日，预产期2006年6月14日。停经40余天有轻度早孕反应，孕4个月余感胎动，未行正规产检。入院前3天自觉胎动消失，B超提示宫内死胎入院。既往体健。查体：T 37 ℃，P 84 次/min，R 20 次/min，BP 100/60 mmHg，心肺未闻异常，腹软，无压痛、反跳痛。产检：宫高26 cm，腹围89 cm，臀位，未闻胎心。阴道检查：宫口未开。实验室检查：血常规：Hb 140 g/L，WBC 5.2×109/L，GRA 63%，PLT 171×109/L，PT 11.4 s，APTT 35 s，FIB 4.5 g/L。B超：孕约28周单胎臀位，宫内死胎，羊水过少，胎儿颅骨变形，颅内结构不清，胎儿腹腔积液。于5月28日行羊膜腔穿刺术，一次穿刺成功，羊膜腔内注射利凡诺100 mg。5月29日4∶00开始出现规律宫缩，产程进展较快，7∶57经阴道同时娩出胎儿及附属物。胎膜未破，胎盘、胎膜黄染陈腐，羊水Ⅲ度，约100 ml，胎儿皮肤腐烂，全身呈紫褐色，头颅变形。产时阴道流血约20 ml。产后3 min患者突然抽搐，呼吸困难，意识丧失，全身青紫，测血压为0，P 80 次/min，R 15 次/min，呼吸表浅、不规则，伴痰鸣音，双肺少许湿啰音。拟诊羊水栓塞，立即气管插管，气囊加压辅助通气，深静脉置管，开放两条静脉通路，静脉给地塞米松、氨茶碱、碳酸氢钠、多巴胺等药。8∶24患者烦躁挣扎，测BP 120/77 mmHg，HR 137 次/min，口唇肢端转红，尿色清，量约400 ml，给予静推安定10 mg。8∶55阴道流血增多约300 ml，检查软产道无裂伤，立即清宫，清出残留组织30 g，同时静滴缩宫素20 u，阴道流血减少。9∶15 阴道流血再次增多，共约2000 ml，色鲜红，不凝，右锁骨上静脉穿刺部位出血，左小腿胫骨前皮肤淤斑，尿色转淡红。实验室检查：PLT 67×109/L，PT>5 min，FIB小于最低检出限。考虑羊水栓塞并DIC，立即静滴凝血酶原复合物200 u、血浆150 ml，红细胞悬液400 ml，同时行髂内动脉栓塞术。手术顺利，术后阴道流血少，给输血、抗感染等治疗，病情稳定，6天后自动出院。抢救过程中抽取股静脉血离心、涂片镜检：有少量鳞状上皮细胞。
2 讨论
羊水栓塞是在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞导致出血、休克、肾衰竭或突发死亡的严重并发症，产妇死亡率高达70%～80%。羊水栓塞常见于宫缩过强、急产、胎膜早破、羊膜腔压力过高、宫颈及宫体有病理性开放血管等［1］。死胎在宫腔内滞留时间过长，胎膜通透性增加，羊水易透过胎膜进入宫壁血管内［2］。该例患者胎死宫内时间估计达8周左右，胎盘、胎膜陈腐，且产程较短，产时强烈的宫缩使浑浊的羊水透过脆弱胎膜进入母体血液循环造成羊水栓塞。羊水栓塞后50%的患者并发DIC导致失血性休克。及时处理出血子宫对抢救成功至关重要，而髂内动脉栓塞术对难以控制的产后出血是最有效的治疗方法。羊水栓塞引起的产后出血，应用宫缩剂止血尚有争议。一般认为产妇在休克时对宫缩剂反应差，同时还有可能将子宫血窦中的挤入母血液循环［2］，故不能依靠缩宫素止血，而应采取综合有效的措施。本例抢救不足之处在于未能在羊水栓塞早期应用肝素。肝素在DIC早期即高凝期使用效果最好，可改善血管内凝血，缓解肺动脉栓塞症状，阻止DIC的形成与发展。该病例在起病初期即考虑羊水栓塞，急诊行凝血功能化验，而在等待化验结果的过程中患者已出现大出血的情况，丧失了肝素使用的时机，故在拟诊羊水栓塞后立即使用肝素抗凝而不必等待化验结果。
临床医生应慎重对待死胎引产。产前测定凝血功能，产时做到专人守护，预先放置静脉留置针，预先准备氧气、气管插管及相关抢救药品。一旦发生羊水栓塞立即正压给氧，早期应用肝素抗凝，积极有效地处理出血子宫是抢救成功的关键。只有在完善的准备下，才能对羊水栓塞做到早诊断、早治疗，提高抢救成功率。
［参考文献］
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，119.
2 王若楷，李法升，刘长清.现代分娩学.北京：人民卫生出版社，1995，18.
作者单位： 650041 云南昆明，昆明市第三人民医院
(编辑：魏 冉)