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1 病历摘要
患者，女，42岁，因“自觉阴部长肿物3个月余”于2003年3月11日入院，入院体检无特殊异常。妇科检查：尿道口下方阴道前壁距阴道口约1 cm处可见一约3 cm×2 cm大小菜花状肿块，表面有黑色素沉着，蒂较宽，约3 cm，附着于阴道前壁，无触血。宫颈单纯型糜烂，肥大、充血，子宫平位，正常大小，活动，无压痛，双附件未触及包块。解放军第161医院及华中科技大学附属协和医院单克隆抗体HMA-45检测为恶性黑色素瘤，孕2产1，人流1胎，现存1子14岁。入院诊断：阴道前壁恶性黑色素瘤。入院后完善相关检查，结果无异常后充分术前准备于2003年3月17日在连续硬膜外麻醉下行经腹全子宫切除+经阴道阴道前壁全段切除术+子宫浆肌层代阴道前壁术+双侧腹股沟浅淋巴结清扫术。
术式介绍：麻醉成功后，患者仰卧于手术台上，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，取下腹脐耻间做纵形切口长约10 cm，开腹后常规断扎双输卵管峡部及卵巢固有韧带，保留双附件；自子宫底前壁用手术刀削下厚约0.5 cm，宽约3 cm的子宫浆肌层至子宫峡部；于其外侧断扎宫旁组织及子宫血管；金属导尿管导尿，看清膀胱子宫反折腹膜与子宫浆肌层皮瓣之相连部位，继续下削皮瓣紧贴宫颈包括部分宫颈筋膜直至宫颈外口；于其外侧断扎主韧带、骶韧带，两长弯钳钳夹宫颈外口下穹隆，横断阴道，取下全子宫，残端用活力碘纱布及干纱布各涂擦2次，剪开阴道残端两侧壁，再次外阴阴道消毒后，于阴道前壁注入生理盐水使之鼓起，于尿道外口下方约1.5 cm处之阴道前壁做一横形切口，分离剥除阴道前壁，直至与腹部阴道前壁残端相通，由阴道完整取下全段阴道前壁（包括肿瘤）；自腹部将游离好的子宫浆肌层皮瓣由阴道残端孔翻入，经阴道拉至阴道口外，皮瓣光滑面朝向阴道，2-0 DG线间断缝合皮瓣边缘与阴道前壁切口周缘，固定皮瓣，重建阴道前壁。自腹部2-0 DG线间断缝合子宫浆肌层皮瓣侧边缘与阴道后壁残端；自腹部用2-0 DG线间断缝合阴道后壁残端与膀胱子宫腹膜反折，关闭阴道顶端，清点器械、敷料无误后关闭腹腔，常规行双腹股沟浅淋巴结清扫，并置引流管于皮下，阴道内置凡士林纱布6块，术后留置尿管并外阴擦洗，每日2次，共7天，术后7天拔双腹股沟负压引流管，术后8天，腹部切口拆线甲级愈合，术后第9天、10天，双腹股沟区皮肤切口间断拆线甲级愈合。术后16天，予以胞必佳及PA方案，DDP 40 mg 1～3天+ADM 20 mg 1～3天化疗1个疗程，术后隔日（每48 h）更换阴道凡士林纱布，直至住院27天出院，出院后每天自行用洁净手指扩张阴道，继续每周1次皮下注射胞必佳400 mg，2周后来院放疗，3个月后恢复性生活，1年后失访（病检：恶性黑色素瘤Ⅰ级，两断端未见肿瘤浸润，淋巴结未见肿瘤）。
2 讨论
阴道恶性黑色素瘤是一种恶性程度较高的肿瘤，生长迅速，5年存活率仅10%，其临床分期：Ⅰ期仅原发部位有肿瘤，Ⅱ期有局部转移，原发部位肿瘤的大小在3 cm内，Ⅲ期有区域性转移，Ⅳ期有远处转移。该病例属Ⅰ期，手术为主要的治疗手段，位于阴道中上段的恶性黑色素瘤手术范围参考宫颈癌根治术，位于下1/3的恶性黑色素瘤手术范围参考外阴癌根治术，即做广泛性外阴切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术+盆腔淋巴结清扫术，该病例年仅42岁，要求保留性生活能力，病灶属Ⅰ期，未做广泛性外阴切除，仅做子宫切除+阴道前壁切除，术后辅以化疗、放疗。有文献报道，可在上腹部或大腿上1/2前内侧皮肤取皮瓣或用羊膜、盆腔腹膜、乙状结肠等做阴道成形术。利用子宫浅浆肌层代阴道前壁，术式简便，创伤小，恢复快，可推广应用。
作者单位： 1 518106 广东深圳，深圳市公明人民医院产科
2 430070 湖北武汉，武汉大学中南医院妇瘤科
(编辑：宋 晓)